疾病認知在高血壓患者健康素養與自我管理中的中介效應

邱晨 臧小英

(天津醫科大學護理學院,天津 300070)

原發性高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病。高血壓已然成為全球疾病負擔比例最大的疾病〔1～3〕。預計到2025年，全球高血壓患病率將達60%，累及15億人口〔4〕。高血壓可防可控，有效的自我管理是實現血壓控制及中遠期并發癥防治的關鍵〔5，6〕。然而，高血壓患者現實的自我管理水平卻不容樂觀〔7〕。學者廣泛地認為健康素養是患者參與慢性病自我管理不可或缺的條件。Matsuoka等〔8〕于1974年首次提出健康素養的概念并將其定義為“個體獲得、判斷和運用健康信息來增進健康、促進醫療決策制定的一種社會交流能力”。Matsuoka等〔8〕研究顯示健康素養是患者自我管理的獨立預測因素，且預測價值顯著高于其他社會人口學、疾病學特征，而White等〔9〕研究卻顯示兩者之間并不存在直接關系。疾病認知是個體出于對健康威脅或疾病反應所形成的認知，其形成主要基于患者對過往經歷的體驗，癥狀的解讀及所獲取的疾病信息〔10〕。此外，Zhang等〔11〕指出患者對疾病的認知在一定程度上決定了其應對措施，良好的疾病認知能促進患者采取更具目的性的措施。基于此，本研究旨在探討高血壓患者疾病認知水平在健康素養與自我管理的中介作用。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取2017年10月至2018年2月間天津醫科大學總醫院門診就診的224例原發性高血壓患者為調查對象。納入標準：①根據中國高血壓防治指南(2010版)〔12〕確診的原發性高血壓患者，未使用降壓藥且非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；②高血壓病史超過3個月；③年齡>18歲；④意識清楚，能夠口頭或書面作答研究中所采用的問卷。排除標準：①伴有嚴重的心腦血管疾病；②伴有精神疾病。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 為自行設計調查表，包括社會人口學和一般臨床資料，其中社會人口學資料包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業、月收入等。一般臨床資料則包括家族史、并發癥和患病年限。

1.2.2慢性病患者健康素養問卷 包含24個條目，4個維度：信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經濟支持意愿〔13〕。采用Likert 5級評分法，沒有困難、有少許困難、有一定困難、非常困難和完全不能分別賦予5，4，3，2，1分。總分為24～120分，>96分視為具備慢性病健康素養。該量表各因子Cronbach α系數為0.86～0.95。

1.2.3高血壓患者自我管理行為測評量表 由趙秋利等〔14〕編制，包括33個條目6個維度：飲食管理、用藥管理、情緒管理、工作與休息管理、病情監測及運動管理。采用Likert 5級評分，按照高血壓患者平時行為出現頻率劃分為“從不、很少、有時、經常、總是”，分別賦予1～5分，反向條目反向計分。分值越高說明病人自我管理水平越高。該量表總體內容效度為0.91，Cronbach α系數為0.914。

1.2.4簡易疾病認知問卷 由Broadbent等〔15〕編制，共8個條目分屬認知描繪和情緒描繪2個維度，其中認知描繪包括患者所感知到的疾病結果、時間線、自我控制、治療控制、疾病識別、疾病理解；情緒描繪則包括患者對疾病的情緒反應和關心程度。各條目均采用0～10級評分法，總分0～80分，得分越高表示患者對疾病的認知越深刻，其心理層次重視度越高。該量表的重測信度為0.42～0.73，Cronbach α系數為0.65〔16〕。為了方便將以上量表進行各維度之間的比較，各維度得分可換算為標準分，標準分=維度實際得分/維度總分×100%。

1.3方法 調查人員首先向患者及其家屬簡要介紹調查目的并保證其隱私權，在征得患者及家屬同意后，指導患者根據自身情況填寫問卷，填寫時間為20～30 min。填寫完后，由調查人員當場檢查填寫情況，保證問卷的完整性、準確性。本研究共發放問卷240份，收回有效問卷224份(93.3%)。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理。正態分布計量資料選用均數±標準差表示，非正態分布選用中位數(四分位數)表示。計數資料則采用頻數(百分比)表示。本研究按照中介效應分析程序，采用Bootstrap方法進行中介效應檢驗。首先，通過Pearson或Spearman相關性分析初步驗證患者健康素養與疾病認知及自我管理水平之間的關系。然后，應用單因素分析(如t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、方差分析)篩選出影響患者自我管理的社會人口學和臨床指標，并將其設為協變量進行下一步分析。最后，采用Bootstrap法，分別將疾病認知的2個維度認知描繪、情感描繪作為中介變量，依次設置自我管理、健康素養為因變量、自變量，分析在排除社會人口學及臨床學指標的潛在效應后認知描繪和情感描繪分別對健康素養和自我管理的中介效應。

2 結 果

2.1高血壓患者健康素養、疾病認知、自我管理狀況 高血壓患者健康素養總體得分為(91.57±7.38)分，各維度標準得分由高到低依次為經濟支持意愿〔(93.97±14.01)分〕、信息獲取能力〔(84.73±16.40)分〕、交流活動能力〔(67.27±14.92)分〕及改善健康意愿〔(67.10±16.47)分〕。自我管理的總體得分為(85.96±5.35)分，各維度標準得分由高到低依次為用藥管理〔(75.48±11.96)分〕、運動管理〔(67.45±10.17)分〕、飲食管理〔(59.38±10.49)分〕、工作與休息管理〔(41.78± 9.81)分〕、情緒管理〔(38.33± 9.24)分〕和病情監測〔(36.61± 8.98)分〕。疾病認知的總體得分為(43.46±5.47)分，其中，認知描繪的標準得分〔(54.36±12.80)分〕略高于情緒描繪〔(51.81±11.68)分〕。

2.2高血壓患者疾病認知水平在健康素養與自我管理中的中介效應 高血壓患者健康素養、疾病認知和自我管理均具有顯著的正向相關性(r=0.678、r=0.753，均P<0.01)，疾病認知與自我管理呈正相關(r=0.638，P<0.01)。通過單因素分析，確定婚姻狀態、年齡、文化程度、平均月收入及有無并發癥為患者自我管理的影響因素，即確定以上變量為中介效應分析中的協變量(表1)。在控制協變量后，分別以認知描繪和情緒描繪作為中介因素進行分析，結果顯示，認知描繪和情緒描繪在健康素養與自我管理間均起到部分中介作用(a1×b195%CI=0.01～0.14，a2×b295%CI=0.13～0.28，且c′顯著，P<0.05)。其中，認知描繪作為中介因素，健康素養對自我管理所起到的直接效應為0.38，通過認知描繪所發揮的中介效應為0.08，中介效應占其總效應(c=0.46)的17.4%。而在以情緒描繪作為中介變量的分析中，健康素養對自我管理所起到的直接效應為0.24，通過情緒描繪所發揮的中介效應則為0.22，中介效應占其總效應(c=0.46)的47.8%，見圖1、2。

表1 高血壓患者自我管理的單因素分析分)

a1為健康素養對認知描繪的效應；b1為認知描繪認知對自我管理的效應；a1× b1為認知描繪對自我管理的中介效應；為健康素養對自我管理的直接效應；1)P<0.05，圖2同圖1 原發性高血壓患者認知描繪對健康素養和自我管理的中介效應

a2為健康素養對情緒描繪的效應；b2為情緒描繪認知對自我管理的效應；a2×b2為情緒描繪對自我管理的中介效應；為健康素養對自我管理的直接效應圖2 原發性高血壓患者情緒描繪對健康素養和自我管理的中介效應

3 討 論

本研究顯示，高血壓患者健康素養、疾病認知及自我管理得分均處于中等水平，且各維度得分差異顯著。與桑甜等〔17〕、張雨晨等〔18〕的研究結果基本符合，暴露出我國衛生保健工作的缺陷與不足。在我國，社區和鄉鎮衛生院等基層衛生機構是開展高血壓防治管理工作的主戰場，然而由于基礎設備不足、人員數量及能力缺乏等原因的制約，我國基層衛生服務機構在醫療衛生服務中所發揮的總體功能一般〔19〕。特別是由于臨床惰性的存在〔20〕，基層衛生管理人員對高血壓患者不能實行有效的病情管理和隨訪指導，使得高血壓患者的血壓有效控制率僅為8%～10%〔21〕。健康素養被認為是患者執行自我管理所必需的能力條件，然而關于兩者關系結果的不一致性卻引發了新的思考〔22，23〕：健康素養與自我管理之間可能存在著某種中介因素——調節著兩者關系的具體走向。根據Michie等〔24〕提出的能力、機會、動機——行為(COM-B)模型，動機因素在能力與行為改變之間發揮著重要的中介效應。動機是指一切能夠激勵和指導行為的大腦活動，包括習慣形成、情感反映及分析性的決策制定。Lee等〔25〕，Shin等〔26〕分別證實了自我效能和授權治療在慢性病患者健康素養與自我管理中的中介作用，從一定程度上驗證了COM-B理論，也證實了中介效應的存在。本研究在此基礎上進一步證實了疾病認知在健康素養與自我管理中的部分中介效應，為最終闡明健康素養作用于自我管理的作用機制奠定了基礎。高血壓作為一種以遠期并發癥為主要危害的疾病，其癥狀的缺乏與不典型性不易引起患者的重視，從而嚴重制約著患者的治療依從性〔20〕。患者高水平的健康素養，如交流、評判性能力，能夠使他們更準確地解讀、體會疾病，引起心理層面的重視，從而促進其將所具備的執行能力直接轉化為能夠改善其健康水平的健康行為〔27，28〕。本研究顯示患者不同認知維度對健康素養與自我管理所發揮中介作用的效應比有所區別，相較于患者對病情基本的認知描繪，由疾病體驗所致的情緒描繪能起到更為顯著的中介效應，即能在更大程度上促使患者將所具備的健康素養轉化為自我管理行為的具體執行。在日常的高血壓防治管理工作中，衛生保健工作人員應當采取針對性的措施加強對患者的健康教育指導，不僅要增強患者對疾病的基本認知，還需要喚起患者心理層次的共鳴，使患者真正意識到疾病對于自身身心健康的影響，從而自發參與疾病管理。

綜上，高血壓是一種生活方式病，血壓的良好控制有賴于長期的藥物與非藥物治療。然而，現階段患者低水平的自我管理能力卻成為制約其管理成效的主要因素。健康素養是患者有效獲取、評估疾病知識并做出合理決策的技能，可直接影響患者的自我管理水平，也可通過疾病認知間接地作用于自我管理。因此，衛生保健工作人員應采取更為針對性的措施提高患者對疾病的認知水平，充分發揮患者健康素養對自我管理的促進作用，從而實現血壓管理的理想目標。