屈光參差性遠視弱視兒童的視網膜OCT分析

閆麗娟，吉昂

北京市海淀醫院眼科（北京大學第三醫院海淀院區），北京 100080

中高度遠視，是指遠視屈光度數大于等于3D以上，因其容易導致弱視及調節性內斜視，成為臨床中最常見的弱視之一。弱視是兒童較常見的眼病，越早發現，給予合適的治療，療效越好，是影響兒童青少年身心健康的一種社會問題。長期以來，臨床以視力作為衡量弱視療效的金標準，按照2011年中華醫學會眼科分會斜視與小兒眼科學組修訂的弱視診斷專家共識中指出，診斷弱視時，應注意年齡因素，且尚需補充具有可操作性的參考數據或指南[1]。

隨著嬰幼兒視力篩查的逐步開展，儀器設備及治療技術等各方面科學技術的不斷擴充與完善，人們對弱視的結構和功能的認識更加深入和細微，綜合多學科研究優勢,給予臨床研究及治療設立可靠的觀察及研究項目及標準，對兒童弱視的診治提供新思路和方向。許多年來，弱視被認為是視覺系統異常，而組織結構的原因不明。光學相干斷層掃描(optical coherene tomography,OCT)開啟了弱視病因學的新篇章，并強調弱視眼的視網膜形態學異常。Elena Avram分析了19篇關于弱視眼的黃斑厚度，視神經變化，以及脈絡膜厚度的文獻。發現結果變異很大，黃斑和脈絡膜厚度變化似乎比視神經受累常見[2]。OCT采用近紅外光掃描斷層成像技術，能定量地測量視網膜神經纖維層厚度 （retinal nerve fiber layer,RNFL），黃斑中心凹的厚度，具有非接觸性、重復性好、可靠性高、快捷方便等特點，是一種可靠的影像學技術。

該研究采用海德堡頻域OCT，測量中高度遠視及弱視兒童的視網膜神經纖維層（RNFL）厚度，及黃斑中心凹厚度。NIDKO生物測量眼軸及角膜曲率，并與正常兒童眼作比較，研究中高度遠視及弱視兒童的黃斑及視盤RNFL變化。2015年1月—2018年11月在北京市海淀醫院眼科就診的65位兒童。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在北京市海淀醫院眼科就診的65個兒童，可配合所要求進行的檢查項目，無其他全身異常疾病。所有患兒均檢查視力、屈光度數（12歲以下用1%阿托品眼用凝膠驗光,12歲以上用復方托吡卡胺滴眼液）、眼球運動及眼位，眼前節及眼底檢查。受檢眼阿托品散瞳驗光后需滿足大于等于+3.00D，散光度數小于等于1/3球鏡，并換算成等值球鏡。正常對照組選擇等值球鏡絕對值小于2D，散光小于1D，矯正視力為1.0。均除外合并斜視、屈光間質混濁、眼底異常等其它眼科疾病者。分為以下3組,A組屈光參差性遠視弱視組：35只眼，根據年齡3～5歲矯正視力小于等于0.5,6歲以上矯正視力小于等于0.7的患者，雙眼屈光參差大于等于+1.5D。B組單純遠視組：30只眼，3～5歲矯正視力大于等于0.6,6歲以上矯正視力大于等于0.8的患者。C組正常對照組：20只眼，該組選擇等值球鏡絕對值小于2D，矯正視力大于等于1.0的正常兒童。該研究所選病例已經過患者及家屬同意。

1.2 方法

儀器：采用德國海德堡公司的 HeidelbergSpectralis HRA+OCT，黃斑區標準快速多線掃描模式，視盤采用國際標準直徑3.4 mm環形掃描模式。按照國際標準ETDRS黃斑分區法，精確的測量黃斑分區體積厚度測量。眼軸及眼球生物測量使用日本NIDEK公司生產的AL-Scan生物測量儀。

方法：進行OCT檢查，測量黃斑及RNFL厚度。以及生物測量，測量眼軸，角膜曲率。散瞳后進行檢影及電腦驗光，每位患者測量3次，取平均值，每項檢查均由同一位測量者進行。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0統計學 軟件對所得數據進行處理。計量資料實驗數據以均數±標準差表示，多組樣本均數間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

弱視中最常見的屈光參差性遠視弱視A組，與單純遠視B組（無弱視），及正常兒童對照C組對比分析。3組總年齡范圍為4～14歲，平均8.44歲，無顯著性差異。眼軸A組平均21.08，B組20.74，C組22.79，AB組眼軸較 C組短。屈光度A組平均5.89D，B組6.38D，C組0.90D，AB組遠視屈光度大。眼軸和屈光度，AB組間均無明顯差異。角膜曲率A組42.46，B組44.20，C組44.04。A組曲率明顯小于BC組，差異有統計學意義。

黃斑和視網膜神經纖維層厚度中，只有中心凹平均厚度，黃斑上方，RNFL平均厚度，鼻側及鼻下差異有統計學意義，其余觀察指標總方差異無統計學意義（P＞0.05），未予列出。詳見表1。

3 討論

弱視被定義為眼部無器質性病變，單側或雙側視力低下。弱視發病率一般2%～5%[3]，各國報道不一,目前已知弱視和異常雙眼交互作用，視覺和精確成像剝奪有關。這種剝奪可能是由于斜視，屈光參差，屈光不正，上瞼下垂，或其他異常引起。弱視產生于視網膜和大腦皮層之間的神經元網絡發育和成熟的時期。弱視如果早期治療的話，是一個可以治愈的疾病。在屈光不正性弱視中，遠視屈光參差性弱視是臨床常見的弱視類型之一。OCT技術的提高，可在活體上較精確觀察及測量視網膜各層次的形態結構及厚度。國內外眾多學者對不同年齡、不同類型弱視的視網膜厚度及視網膜分層次進行研究，但結論存在著較大差異。Syunsuke Araki認為單眼弱視在內層視網膜厚度沒有明顯差異，但是脈絡膜厚度遠視屈光參差性弱視有明顯不同，而斜視性弱視沒有明顯差異。兩種類型弱視的差異可能是由于不同的眼位和潛在的機制差異[4]。Manal Ali等用OCT研究了不同類型斜視的黃斑和RNFL參數。單眼弱視比對側正常眼傾向于較厚的黃斑中心厚度和RNFL厚度，不同類型的弱視視網膜變化不同，并提出年齡可以作為一個疾病加重和治療預后的預測因素[5]。

表1 屈光參差性遠視弱視兒童與單純遠視及正常兒童黃斑及RNFL厚度[（±s），μm]

表1 屈光參差性遠視弱視兒童與單純遠視及正常兒童黃斑及RNFL厚度[（±s），μm]

注：P1為AB組比較P值，P2為AC組比較P值，P3為BC組比較的P值，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

項目A組屈光參差性遠視弱視組（n=35）B組單純遠視組（n=30）C組正常對照組（n=20）P1值P2值 P3值中心凹平均厚度黃斑上方RNFL平均厚度RNFL鼻側RNFL鼻下273.68±21.32 355.94±11.75 112.95±7.94 71.08±11.07 134.68±20.91 265.25±22.14 347.47±14.90 106.75±7.17 61.79±12.61 120.54±9.11 257.58±18.93 339.70±22.69 105.48±9.68 62.30±12.47 115.67±20.73 0.112 0.036 0.003 0.003 0.002 0.008 0.000 0.002 0.011 0.000 0.212 0.096 0.590 0.884 0.341

弱視可能是由于出生后視網膜的發育過程受到影響，從而出現包括視網膜神經節細胞的減少，中心凹Henle纖維移動異常及錐細胞直徑的減小，最終導致中心凹變厚。總結以往研究中有顯著性差異的集中于對弱視的分類研究。Wuhe Chen等[6]報道使用高精度頻域OCT來測量屈光參差性弱視兒童黃斑中心區域層次上的結構差異。發現在視網膜周邊區有兩個象限弱視眼較正常厚，同時這兩個象限RNFL也較正常厚。得出結論：弱視眼和正常眼之間視網膜結構可能存在不同。近年來還有更多的研究關注于黃斑區脈絡膜厚度的變化。Kara,O等[7]使用頻域OCT測量弱視兒童黃斑區脈絡膜厚度，發現中心凹下脈絡膜厚度弱視眼較對照眼明顯較厚。最新的研究使用先進的OCT血管造影檢查來測量弱視眼的視網膜微血管異常，發現在黃斑區和視盤周圍血管密度降低[8-9]。

眾所周知，遠視屈光度越大，眼軸越短。該研究發現，角膜曲率A組42.46，B組44.20，C組44.04,遠視弱視組的角膜曲率較單純遠視及正常兒童小，差異有統計學意義，推測曲率較小的遠視弱視兒童較同等屈光度曲率大的兒童其視力恢復較慢，更依賴于眼軸的生長。

中高度遠視兒童，弱視組（A組）患兒在黃斑中心凹，黃斑上方，視盤RNFL平均厚度，及RNFL鼻側，鼻下方厚度均較正常組（C組）厚。AB組之間，在黃斑上方，視盤RNFL平均厚度，及RNFL鼻側，鼻下方厚度，弱視患兒均較單純遠視組（B組）厚，差異有統計學意義。BC組間，在黃斑及視盤RNFL厚度均未見明顯差異。黃斑中心凹及視盤 RNFL 厚度分別為 A 組(273.68±21.32)μm，(112.95±7.94)μm，B 組 (265.25±22.14)μm，(106.75±7.17)μm；C 組 (257.58±18.93)μm，(105.48±9.68)μm。 弱視患兒在后極部視網膜，黃斑及視盤周圍視神經纖維層厚度方面，均較正常兒童厚；較單純遠視組在多個方位也較厚。而單純遠視組與正常組間各方位未見明顯差異。可見遠視眼矯正視力恢復正常后，其視網膜視神經發育逐漸接近正常兒童。

總結對于弱視兒童視網膜及視網膜神經纖維層的OCT研究，由于各研究者選取的研究方法，對象及人群年齡結構的差異，目前對于弱視的視網膜及神經纖維層結構的改變，仍無統一的結論。弱視成因復雜，不同病因引起的弱視可能在中樞以及外周視網膜的結構變化不同，需要更多更詳細的弱視分類，包括病因學及弱視嚴重程度的分類，以尋找更多的視網膜結構變化的循證醫學證據。OCT的廣泛使用，使對弱視診斷治療提供了更多參考，Dong Hee Yoon使用OCT來測量屈光參差性弱視在成功的遮蓋治療前后，黃斑和中心凹周圍各象限厚度和體積變化。發現成功遮蓋治療后，黃斑中心凹的體積明顯減少,而黃斑厚度無明顯變化[10]。

該研究針對臨床常見的中高度遠視及屈光參差性弱視兒童，發現弱視患兒在黃斑及視盤RNFL厚度較單純遠視及正常兒童厚，單純遠視兒童與無明顯屈光度的正常兒童間，在黃斑及視盤RNFL厚度未發現明顯差異。弱視患兒的角膜曲率較單純遠視及正常兒童小，推測曲率小的遠視視力恢復較慢，更依賴于眼軸的生長。結論：屈光參差性遠視弱視兒童存在視網膜細微結構變化，遠視眼矯正視力恢復正常后，其視網膜視神經發育逐漸接近正常兒童。