會陰區擠壓對經腹腹膜前腹股溝疝修補術后快速康復的影響

許 偉，孫舉來，趙中偉

(馬鞍山市中心醫院，安徽 馬鞍山，243000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是外科學領域的創新理念，通過改良圍術期處理，加快術后康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，從而改善預后[1-2]。中華醫學會及醫師協會成立ERAS學組，意在有組織地指導各專科探索、驗證ERAS措施，有據可循，為臨床開展ERAS提供支持[3-4]。在疝和腹壁外科領域，ERAS仍缺乏相應措施，尤其腔鏡疝修補手術普及后，必須重視ERAS在疝和腹壁外科的應用[5]。傳統前入路開放腹股溝疝修補術破壞了腹股溝管前壁，局部并發癥包括術后出血、血清腫、疼痛等，主要因手術對腹股溝區造成創傷，陰囊或大陰唇局部出現腫脹、血清腫等發生率并不高[6]，因此臨床上常采用腹股溝重物壓迫的方式以減少腹股溝區域局部并發癥的發生[7]。腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)從腹腔內后入路破壞腹股溝區壁層腹膜，氣腹通過疏松的腹膜前間隙及腹股溝管進入陰囊或大陰唇，造成會陰區腫脹或血清腫[8-10]。術畢取消氣腹，排空腹腔內CO2后擠壓陰囊或大陰唇，理論上能減輕TAPP術后陰囊或大陰唇腫脹、血清腫等局部并發癥，加速患者康復。本研究的目的在于通過前瞻性隨機對照方式探討局部擠壓陰囊或大陰唇的應用價值。

1 資料與方法

1.1 實驗設計與分組 前瞻性納入2017年8月至2018年9月我院普通外科施行的TAPP病例，隨機數字表法將其分為兩組，分組時機在術畢、排除腹腔內殘余CO2后，避免對外科醫生、手術操作及結果評價造成偏倚。擠壓陰囊或大陰唇者為干預組，無干預措施者設為觀察組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)18周歲以上；(2)能耐受全麻；(3)無明顯腹腔鏡手術禁忌證；(4)同意TAPP；(5)無患側腹股溝區手術史；(6)同意加入該研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)復發疝；(2)嵌頓性腹股溝疝；(3)合并其他類型疝，需同期處理；(4)巨大疝墜入陰囊(陰囊疝)或大陰唇；(5)合并交通性鞘膜積液或腹股溝管囊腫。

1.3 干預措施 本研究均采用3D Max重量型補片。術畢、排除腹腔內殘余CO2后擠壓患者陰囊或大陰唇，手法輕柔、均勻?；氐讲》亢蠡紓雀构蓽蠀^放置鹽袋壓迫6 h。術后下床活動及排便不受限制，不常規使用止痛劑，如患者疼痛評分超過4分，則予以氟比洛芬鎮痛。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者年齡、性別、疝類型、疝缺損大小(以內環最大直徑表示)、手術時間(從分離腹膜開始計算，腹膜縫合完畢結束；雙側疝則轉化為單側疝，即記錄總時間的50%)及陰囊或大陰唇腫脹發生率。術后24 h干預指標包括疼痛評分、異物感、局部并發癥(血腫與血清腫)、陰囊或大陰唇腫脹緩解率、尿潴留。術后2周干預指標包括疼痛評分、異物感、陰囊或大陰唇腫脹殘余率及活動受限。疼痛評分采用數字評分量表法，0分表示無疼痛，10分表示疼痛幾乎無法忍受，累計使用氟比洛芬50 mg疼痛評分加2分，直至滿分10分。異物感采用等級評價，輕度為運動狀態下感到異物感，重度為靜止狀態下感到異物感。

1.5 統計學處理 采用SPSS軟件進行數據分析，分類變量以頻次和百分比(n，%)表示，并采用卡方檢驗；連續變量以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 共61例患者納入本研究，其中觀察組31例，干預組30例，無一例中轉其他術式，排除失訪患者。兩組年齡、性別、疝類型、缺損大小、手術時間及陰囊大陰唇腫脹發生率差異均無統計學意義。見表1。

2.2 術后24 h結果 術后24 h，兩組疼痛評分、異物感、局部并發癥差異無統計學意義，但干預組陰囊或大陰唇腫脹緩解率優于觀察組(P＝0.037)。尿潴留發生率兩組差異無統計學意義。見表2。

2.3 術后2周結果 術后2周，兩組疼痛評分、異物感方面差異無統計學意義，見表3。無陰囊或大陰唇腫脹及活動受限。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

?觀察組12例為雙側疝，干預組15例為雙側疝

組別 年齡(歲)性別(n)疝類型(n)?男 女 斜疝 直疝 股疝缺損大小(cm)手術時間(min)陰囊或大陰唇腫脹發生率[n(%)]觀察組 63.0±14.0 25 6 32 10 1 3.7±0.7 8.2±8.1 27(87.1)干預組 60.6±14.1 26 4 36 8 1 3.5±0.8 41.3±10.2 25(83.3)t/χ2值 0.667 0.403 0.412 1.130 0.543 0.172 P值 0.507 0.525 0.814 0.263 0.326 0.679

表2 兩組患者術后24 h觀察指標的比較(±s)

表2 兩組患者術后24 h觀察指標的比較(±s)

組別 疼痛評分(分)異物感(n)并發癥(n)無 輕度 重度 血腫 血清腫陰囊或大陰唇腫脹緩解率[n(%)]尿潴留(n)觀察組 2.7±1.4 24 6 1 1 4 17(63) 4干預組 3.1±1.5 23 7 0 0 5 22(88) 4 t/χ2值 -1.170 1.082 0.111 4.340 0.002 P值 0.247 0.582 0.292 0.037 0.966

3 討 論

現代疝外科學近年取得了巨大進展，主要集中在材料學及修補技術。以防粘連、生物材料為代表的材料學進展使得疝補片更加符合生理，適應證更加廣泛，并發癥發生率明顯降低[11-15]。疝修補技術則更加直觀地推動疝的診治進入了一個嶄新時代[16-17]。以TAPP為代表的腔鏡疝修補技術從后入路在腹膜前間隙層次針對恥骨肌孔實施封閉，僅破壞壁腹膜，對腹壁的創傷明顯減少[18-19]。另一方面CO2氣腹從腹膜前間隙經過腹股溝管彌散進入疏松的陰囊或大陰唇，容易造成會陰區腫脹，雖對患者預后無顯著影響，但卻影響患者的術后舒適度。TAPP術后擠壓陰囊或大陰唇，能使會陰區殘存的氣體返回進入腹腔，減輕會陰區腫脹。這是本研究的臨床出發點及理論基礎。

表3 兩組患者術后2周觀察指標的比較(±s)

表3 兩組患者術后2周觀察指標的比較(±s)

組別 疼痛評分(分)異物感(n)無 輕度 重度觀察組 1.1±1.3 28 3 0干預組 0.8±1.1 26 3 1 t/χ2值 3.231 1.058 P值 0.155 0.589

本研究通過前瞻性隨機對照研究，探討了局部擠壓陰囊或大陰唇對TAPP的應用價值。結果顯示，術后24 h，兩組疼痛評分、異物感、局部并發癥及尿潴留發生率差異無統計學意義，但干預組陰囊或大陰唇腫脹緩解率優于觀察組。兩周后，兩組觀察指標差異均無統計學意義。疝修補術預后的主要指標為復發、疼痛，次要指標包括異物感、血腫、血清腫等[20-21]。陰囊或大陰唇擠壓主要受力部位為會陰區域，對腹股溝區域干擾極小，因此不會造成補片移位、神經受壓等情況，理論上不會增加疝復發、疼痛或異物感加重的情況，這與本研究的結果相吻合[22-23]。病史長、疝囊巨大的陰囊疝，術中可能將操作范圍通過腹股溝管延伸至陰囊或大陰唇，對研究結果造成偏倚，因此本研究中將此類型的疝排除[24-27]。與傳統開放手術相比，TAPP術后會陰區腫脹、血清腫發生率顯著增高。血清腫的主要成分為組織滲出液，可能與TAPP術中CO2氣體彌散進入陰囊或大陰唇的疏松組織有關[28-29]。術后擠壓會陰，以排出陰囊或大陰唇的殘存氣體，可加速患者會陰區域腫脹或血清腫的恢復。

ERAS理念近年獲得外科醫生的廣泛關注，在疝和腹壁外科領域引起強烈反響[30-33]。ERAS應用于腹股溝疝修補術的適應證與禁忌證至關重要?？紤]到腹股溝區域手術會破壞腹壁解剖層次，因此本研究排除了有腹股溝手術史的病例，包括復發性腹股溝疝，盆底、婦科及泌尿外科手術史等。對于因心腦血管疾患需長期服用抗凝抗血小板藥物的病例，我們根據2016年《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》處理后，仍將其納入本研究[34]。雖然本研究未將此因素列入比較范圍，但根據指南，應依據患者出血風險合理使用抗凝抗血小板藥物，而不是寄希望于術后手術區域局部的止血措施。同時TAPP僅破壞腹膜，腹膜前間隙為少血管區域，腹股溝管前壁組織均不受干擾，出血風險較開放手術大為降低，因此我們認為，針對長期服用抗凝抗血小板藥物的病例，嚴格的圍手術期血栓管理較腹股溝區壓迫更為重要。

本研究尚存在不足之處。第一，本研究中對局部并發癥血腫、血清腫的判斷均來自臨床查體，缺乏影像學診斷，實際發生率可能更高。第二，術畢是否完全排出腹腔內CO2對擠壓會陰的效果可能存在一定影響。第三，我們認識到氣腹壓力對會陰區域局部腫脹的影響，因此后期納入氣腹壓力作為干預措施，早期單獨將會陰擠壓設為單獨干預措施的病例有限，但結論仍然可靠。

綜上，TAPP術后會陰區擠壓可降低早期陰囊或大陰唇腫脹的發生率，加速患者康復，值得推薦。