Rouviere溝在腹腔鏡膽囊切除術中意義的再評估

宮路路，王賑霄，楊永生，姜偉棟

(吉林大學第二醫院，吉林 長春，130041)

Rouviere溝(Rouviere sulcus，RS)是右肝表面唯一的可見性標識，于1924年由法國解剖學家Rouviere首先提出[1]。但受當時肝膽外科認識的局限性，RS的提出并未引起重視。隨著肝膽外科的發展，尤其腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的發展及廣泛開展，RS逐漸得到大家的認可與重視，主要原因是LC廣泛開展，膽道損傷發生率較傳統開腹手術高[2-3]，腹腔鏡外科醫生迫切需要找到降低術中膽道損傷發生率的方法，通過對RS解剖認識的深入，認識到在RS平面以上切斷膽囊管，可有效避免肝外膽道損傷[4-5]。隨著技術的成熟及對解剖的深入認識，發現膽囊管與肝總管的匯入點并不都在RS平面以上，更多的匯入點位于RS平面以下(圖1、圖2)，而根本的解決方式是精細解剖、清晰顯露匯入點。本文綜述了RS的解剖、分型、臨床應用及以RS為參照的最佳LC方式。

圖1 RS位于三管匯合之上

1 RS的相關解剖

RS是肝門右側的肝裂，也是右肝蒂進入肝臟實質的路徑，其延長線即肝門部“H”型肝裂的橫溝。首先由法國解剖學家 Henri Rouviere于1924年提出[1]，并命名為“le sillon du processus caude”，定義為尾狀突前方肝門右側伸入右肝2～5 cm的溝，通常包含右肝蒂及其分支。在外科學及解剖學文獻中，RS曾有不同的命名，如 Reynaud等稱其為“incisura Dextra of Gans”[6]，隨后被 Mark.D.Stringer收錄到《Eponyms in Surgery and Anatomy of the Liver，Bile Ducts and Pancreas》[7]。后被統一命名為Rouviere溝。

根據能否直視看到RS，將其分為可見型與缺失型，缺失型可視為原有RS完全融合，因此又稱為完全融合型。可見型根據RS是否可見右肝蒂結構又可分為開放型與部分融合型(圖3、圖4)，其中部分融合型可呈線狀。澳大利亞Hugh等[4]統計，在連續100例LC中，可見型RS 78例，出現率為78%。Dahmane等[8]觀測40例健康且無損的尸肝發現，RS出現率為82%，開放型占70%，部分融合型占12%，18%為缺失型。開放型長度為24～32 mm，平均(28±2)mm；深度4～8 mm，平均(6±2)mm；70%的標本可于RS中看到右后肝蒂。溫州醫科大學韓宇等[9]統計連續施行的812例LC，顯示開放型638例，出現率78.6%；部分融合型145例，占17.8%；缺失型29例，占3.6%。清晰辨識RS的作用就是基于膽囊管及膽囊動脈位于RS前上方，而肝總管及膽總管位于其下，因此于RS上方切斷膽囊管，可最大限度地降低LC術中膽管損傷率[10]。同樣，對于右肝切除，尤其S5或S6.7的切除，RS也是重要的入路標識[11]。因此可作為手術解剖的重要標識。

圖3 開放型RS

圖4 部分融合型RS

2 臨床應用

LC開展早期及LC初學者，盡管手術病例選擇方面已做了種種限制，如首選膽囊息肉病例、排除急性膽囊炎或保守治療緩解后等待一段時間、提高LC的門檻，但限于腹腔鏡設備清晰度，手術器械非精細化，更重要的是術者從開腹轉為電視屏幕的不適應，術中解剖欠清晰，肝外膽道解剖過程中的過分擔心，無法做到精細解剖，如遇術中出血、忙亂夾閉，膽道損傷率仍較高。腔鏡醫生反復探索安全的操作方式，并建立了一系列操作規范，如Hunter等于1991年提出向上牽拉膽囊底、右側牽拉Hartmann袋，于膽囊壺腹部游離膽囊管等操作規范[12]。我國學者亦不斷探討，提出膽囊后三角解剖入路[13]；鈍性冷分離為主，減少能量設備解剖膽囊三角[14]等安全方法。

后來腹腔鏡醫生逐漸認識到RS在保證手術安全性中的重要性。于RS平面以上切斷膽囊管，可確保肝外膽道完整，避免膽道損傷。RS可作為膽囊管定位的重要解剖標志，其與肝外膽管相交點是膽總管起始點的平面，也就是膽囊管與肝總管匯合點，因此以RS及其延長線作為切斷膽囊管的界限可確保安全施行LC[15]。

隨著手術例數的增加，肝外膽管解剖的清晰認識，發現更多的膽囊管與肝總管匯合點位于RS之下，如果一味在RS平面以上切斷膽囊管，也容易引起一系列問題，如膽囊管保留過長，甚至殘留“小膽囊”，術中容易遺留膽囊管結石，術后易發生殘留膽囊再發結石，引起與膽囊炎膽囊結石相同的癥狀體征，患者不得不接受二次手術。

3 安全有效的LC

隨著LC相關設備、器械的發展，更重要的是術者對解剖的進一步認識，對肝外膽道病理生理的深入了解，手術安全性完全可得到保證。LC手術適應證也逐漸擴大，反復發作的慢性膽囊炎膽囊結石、急性膽囊炎、肝外膽管解剖變異、上腹部手術史等情況均已不是LC的手術禁忌證。絕大多數病例術中可完整、清晰、確切地顯露肝總管、膽總管及膽囊管三管匯合處。我組醫療團隊連續200例LC，包括急性膽囊炎膽囊結石、上腹部手術史甚至復雜多次上腹部手術史、Mirizzi綜合征、解剖變異等困難LC，術中均清晰明確顯露三管匯合處，并確切結扎切斷膽囊管，這是保證手術安全及不殘留過多膽囊管的必要條件。因此，術中應盡量做到清晰明確顯露三管匯合。術中確認肝總管的方法包括但不限于細針穿刺證實、術中經膽囊管造影等方式。

對于部分極重度炎癥、肝門水腫嚴重、肝十二指腸韌帶攣縮變形、肝蒂明顯變異的患者，三管匯合確實無法清晰顯露時，仍建議以RS為確保手術安全的平面。相較殘留膽囊管結石或小膽囊，肝外膽管損傷的后果是災難性或致命性的。因此術者必須心中牢記LC是一個解剖危險、病理危險的手術。具體到患者，應根據膽囊管粗細、長短，炎癥水腫、瘢痕增生程度，解剖變異，有無結石及結石位置綜合評估，個體化處理[16]。

綜上，建議條件允許的情況下，以清晰明確顯露三管匯合后再結扎切斷膽囊管為手術目標，特殊情況下為保證肝外膽道的完整性于RS平面以上結扎切斷膽囊管為宜。