無癥狀乙型肝炎病毒感染對妊娠肝內膽汁淤積癥產婦產后出血及妊娠結局的影響

蔣振林

【摘要】 目的：探究無癥狀乙型肝炎病毒感染對妊娠肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）產婦產后出血及妊娠結局的影響。方法：選取2014年8月-2017年10月筆者所在醫院收治的180例ICP妊娠者作為研究對象。對照組94例，為單純ICP產婦;觀察組86例，為無癥狀乙型肝炎病毒（HBV）感染ICP產婦。觀察兩組肝功能（ALT、AST）、膽汁酸水平、產后出血情況（產后出血發生率、產后出血量）及妊娠結局（早產、死胎、低體重兒、新生兒窒息）。結果：觀察組ALT、AST、膽汁酸水平等指標與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;在產后出血情況中，觀察組產后出血量、產后出血發生率明顯多于對照組，差異均有統計學意義（t=2.099，字2=4.770，P<0.05）;在妊娠結局中，觀察組早產、新生兒窒息情況明顯多于對照組，差異均有統計學意義（字2=4.770、4.182，P<0.05）。結論：合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP產婦在產后出血情況明顯差于單純ICP產婦，且不良妊娠結局發生情況較多。因此，對合并無癥狀的乙型肝炎病毒感染的ICP產婦應更加注意治療。

【關鍵詞】 無癥狀HBV感染; 肝內膽汁淤積癥; 產后出血; 妊娠結局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.060 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）01-0-02

妊娠期間，由于女性內部激素分泌水平處于一種特殊時期，因此，產婦會在激素的直接影響或間接影響下出現多種并發癥[1]。其中妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中期、晚期易發的一種特發疾病，臨床上表現為肝功能異常、發生黃疸及出現皮膚瘙癢等特征[2-3]。有研究認為，ICP的發生與分娩者地域有明顯的關系[4]。在我國，已婚人群的慢性乙肝中，其無癥狀乙型肝炎病毒感染者為50%～75%[5]。無癥狀HBV感染攜帶者是指在臨床上對于患者的血液檢測發現存在乙型肝炎表面抗體，但是患者本身并不會表現出肝炎癥狀和體征，對患者肝功能檢查也未見病理或生化的改變，且在連續6個月的觀察下，患者的基本情況并沒有變化[6]。本文就無癥狀的乙型肝炎病毒感染對ICP產婦的產后出血和妊娠結局進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月-2017年10月筆者所在醫院收治的180例

ICP產婦作為研究對象。納入標準：（1）均為ICP患者，妊娠瘙癢、血清膽汁酸水平升高/ALT、AST輕、中度升高、伴/不伴輕度黃疸;（2）年齡19～29歲;（3）簽署知情同意書并配合本研究。排除標準：（1）同時期具有其他妊娠并發癥;（2）無基本的認知能力或者溝通能力;（3）試驗過程中非醫學層面上的終止妊娠。對照組（94例）為ICP產婦，年齡21～38歲，平均（26.84±3.03）歲;

孕周30～41周，平均（39.04±1.26）周。觀察組（86例）為無癥狀乙型肝炎病毒（HBV）感染ICP產婦，年齡20～38歲，平均（26.70±2.84）歲;孕周31～41周，平均（39.05±1.06）周。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫學倫理會批準。

1.2 方法

兩組產婦在入院后的第2天早晨進行肘靜脈抽取，并以

3 000 r/min的離心機離心10 min，行血清分離后，制血清標本行相關指標的檢測。肝功能指標采用化學發光法檢測，采用全自動生化儀（武漢盛世達醫療設備有限公司）;膽汁酸的檢測采用免疫放射法，試劑盒由上海撫生實業有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。產后以稱重法檢測其24 h內的出血量，以出血量>500 ml為產后出血，并對兩組產后出血率進行記錄。比較兩組妊娠結局，包括早產、死胎、低體重兒、新生兒窒息發生率[7]。

1.3 觀察指標

（1）肝功能和膽汁酸情況。其中肝功能指標包括ALT（正常值：5～40 U/L）和AST（正常值：8～40 U/L）。（2）產后出血情況。包括產后出血發生率、產后出血量。（3）妊娠結局。包括早產、死胎、低體重兒（體質量<2.5 kg）、新生兒窒息（Apgae評分≤7分）[7]。

1.4 統計學處理

采用統計軟件SPSS 22.0處理數據，計數資料以率（%）表示，行字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝功能和膽汁酸情況比較

觀察組產婦ALT、AST、膽汁酸水平與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組產后出血情況比較

觀察組產后出血量、產后出血發生率明顯多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組妊娠結局比較

觀察組早產、新生兒窒息發生率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肝臟是人體蛋白質合成的重要場所之一，但是女性在妊娠期間尤其是妊娠后期，肝臟負擔會明顯增加，主要是因為在妊娠期間胎盤大量的生成的人絨毛膜促性腺激素（hCG）及雌激素會影響肝臟對于機體內的脂肪運轉能力和肝內膽汁排泄能力，一旦機體內的膽汁排泄受到阻礙，肝臟內潴留過多的膽汁就容易引發產婦發生ICP[8]。

在本研究中，ALT、AST是肝功能檢測的兩個重要指標，ALT、AST水平的升高意味著肝功能受損，無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP分娩者與單純的ICP分娩者在ALT、AST、膽汁酸水平比較無明顯差異，但是兩者在妊娠結局有明顯差異。其中，觀察組早產和死胎發生率明顯高于對照組（P<0.05）。無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP分娩者出血量及出血發生率明顯多于單純ICP產婦（P<0.05）。有研究表明，ICP對于分娩者的主要影響胎兒方面，而合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP其影響更為明顯，可能因無癥狀乙型肝炎病毒感染影響產婦肝功能。目前比較普遍認為，高水平的膽汁酸對妊娠結局產生影響主要有下幾方面：（1）機體內高水平的膽汁酸可能損害胎盤結構從而影響胎盤的血容量，并且可能對胎盤之間的物質交換產生影響，使得母體內的有毒物質進入胎兒體內[9];（2）高水平的膽汁酸對細胞具有一定的毒性，使得胎兒的正常細胞能量發生衰竭現象[10]。就出血量而言，ICP產婦較正常產婦出血量更多，主要是因為肝臟是大多數凝血因子合成的主要場所，而ICP產婦的肝功能或多或少受到一定的損害，從而導致K+運輸障礙，導致產婦的凝血功能下降：因而與正常產婦相比，其妊娠結局出現早產、胎兒窘迫、胎兒不可預測性死亡等情況概率更高[11]。有研究就乙型肝炎病毒感染感染合并糖尿病的產婦進行研究，并表示相較于單純的糖尿病產婦，乙型肝炎病毒感染的產婦出現更多的不良妊娠結局[12]。這可能是因為，在孕期過程中，產婦會產生大量的雌激素，而乙肝病毒已經對肝臟細胞的功能產生了阻礙作用，這就使得肝臟并不能及時、有效地對雌激素產生反應，體內無法正常代謝的雌激素會影響子宮對于內源性催產素的敏感性，從而引起胎兒早產[13-14]。盡管無癥狀乙型肝炎病毒感染還未見產婦肝功能指標變化，但其體內仍存在病毒，從而影響機體對內源性激素的反映，并引起不利臨床結局。對于無癥狀乙型肝炎病毒感染產婦關注點在于，新生兒是否會感染;但可以看到，無癥狀乙型肝炎病毒感染還將引起不良妊娠結局，而這值得臨床醫師的注意。

綜上所述，合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP產婦在產后出血情況明顯差于單純的ICP產婦，并且在不良妊娠結局發生率較高。因此，對于合并無癥狀乙型肝炎病毒感染的ICP產婦應更加注意其治療。

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