宮頸癌患者的延續性護理構建和應用價值的研究

黃英凡　雷奕　韋丹丹　馮茜茜

【摘要】 對綜合治療后的宮頸癌患者生理、心理、生活質量及延續性護理的構建等方面進行綜述，探討如何減少治療后并發癥的發生，促進患者對后期生活的適應性，旨在為提高宮頸癌患者綜合治療后的護理水平，為改善患者預后及提高生活質量提供借鑒。

【關鍵詞】 宮頸癌; 綜合治療后; 延續性護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.085 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）01-0-03

Study on the Construction and Application Value of Continuous Nursing Care for Patients with Cervical Cancer/HUANG Yingfan，LEI Yi，WEI Dandan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（1）：-180

【Abstract】 To review the cervical cancer patients physiological，psychological，quality of life and the construction of continuous nursing after comprehensive treatment，aim to reduce the occurrence of complications after treatment，promote patients to later life adaptability and improve the level of nursing care of postoperative patients with cervical carcinoma and improve the prognosis of patients and the quality of life.

【Key words】 Cervical cancer; After comprehensive treatment; Continuous nursing care

First-authors address：Guangxi Medical University Affiliated Tumor Hospital，Nanning 530021，China

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，多發于30～55歲，其發病率在女性生殖系統腫瘤中位居第一，并呈逐年漸增、年齡愈趨年輕化的態勢，為女性健康具有重要影響[1-3]。類比于其他婦科惡性腫瘤，宮頸癌的致病因素相對較為確切，且存在5～10年的癌前病變過程，因此在早發現、早診治的基礎上，患者的五年生存率往往可達90%以上，經治愈后的平均壽命約為25～30年[4]。然而，對于中晚期的宮頸癌患者而言，其五年生存率僅在50%左右，其治療效果及預后水準仍存在很大的挑戰[5]。研究表明，宮頸癌患者治療后嚴重的生理及心理打擊及生活質量的下降在很大程度上制約了腫瘤治療的遠期療效，是造成患者預后不良的重要因素[6]。傳統單一的護理模式以“住院教育及出院指導”為主，多側重于患者的住院護理，忽視了出院返家休養患者的護理需求，往往難以滿足患者實際的需要。因此，針對宮頸癌患者制定新型護理概念，尋求“醫院-社區”的多層次、一體化的整體化護理服務是目前腫瘤護理相關的研究新方向，也對腫瘤患者治療預后及遠期生活質量的提高具有重要的意義。本次研究通過收集國內外相關文獻資料，對宮頸癌患者延續性護理的相關研究進行系統回顧和綜述，為后續研究和延續性護理的臨床應用提供參考依據。

1 宮頸癌患者綜合治療后的不良預后

在宮頸癌的發病年齡中，原位癌高發年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來宮頸癌的發病率有年輕化的趨勢。目前，宮頸癌的治療早期以手術為主，中晚期則多采用放化療，由于手術的切除面積較為廣泛，亦或者放化療后引起的毒副反應的高發生率，如瘺管及竇道的形成、術后性生活障礙、深靜脈栓塞、放射性皮炎、放射性膀胱炎等，均對患者生活質量具有重要影響[7-9]。

此外，對宮頸癌患者治療后產生的負面心理和情緒也需要給予重視和關注。女性患者因子宮陰道部分切除，自身心理負擔增加，情緒化，同時女性相對于其他患者敏感性心態常見，對治療后的現狀往往一時難以接受，多表現焦慮、自卑、孤單感等情緒，與日俱增。回避社會交往，減少與外界的溝通交流，造成負面心理和情緒化的惡性循環[10-11]。

鑒于宮頸癌患者治療后不良預后的現狀，保證患者身體的康復以及心理問題的解決需要更全面、更多層次的護理理念，在醫療模式全面轉變的大背景下，延續性護理逐漸成為了一種新的需求。

2 延續性護理的概念

“延續護理”是從“連續護理”的說法中引申而來，延續性護理最早產生于1947年，作為美國聯合委員的一項研究報告，賓夕法尼亞大學的研究報告指出隨著患者轉移到其家庭和社區，其護理和醫療也應從醫院轉移到家庭及社區;在2003年，美國老年醫學會就給出了延續性護理的定義：建立一整套行動設計的方法使得患者在不同健康照護場所（醫院-社區-家庭）得到不同程度的協調性及延續性照護。延續性照護通常包括從醫院照護到出院后社區、家庭的延伸照護，及長期、持續的隨訪、指導[12]。過去學者認為，對患者的護理僅僅局限于患者住院期間，患者出院后隨即終止相關的護理服務。雖然患者在住院期間通過有效治療能夠解決大部分的疾病與不適，但有很多患者在出院后仍然需要面對一定的健康問題，因此出院后護理對于患者十分重要。延續性護理將患者的護理工作延伸，不僅僅停留在住院期間的治療護理，更包括出院后在社會或家庭中的康復護理，從而實現醫院-社區-家庭這一不間斷、連續性的整體護理服務的目的。出院后的護理是住院護理的延伸，是整體護理中的重要部分，也是不能忽略的部分。它能夠使治療結束出院后處于恢復期的患者從中獲得持續性的衛生保健，提高康復速度和水平，減少疾病復發和惡化導致再次住院的發生率，減少衛生服務成本的浪費。

延續性護理通常分為3中類型：（1）護理信息的延續。對患者的信息，包括過去發生的時間和個人情況的使用，使當前的護理照顧適合每一個人。（2）護理管理的延續。對待患者不斷變化的需求要做出相應的反應，對患者的健康狀況實施的一種連續、一致的管理方法。（3）護理關系的延續。患者與一個或者多個衛生服務提供者之間的一種能夠持續的治療性關系。延續性護理并不強調對出院后的患者提供長期不間斷的護理服務，而是通過幫助患者的家屬及患者提高對自身的護理能力，對患者的護理指導內容要以循證醫學作為依據，通常包括藥物指導、飲食指導、癥狀管理與識別、居家環境相關建議及社區資源利用等等。其中，藥物指導包括認識藥名，識別藥物服用后的不良反應和應對、服藥的方法、協調用藥等等;飲食指導包括能夠根據患者現在的身體狀況、病情程度、飲食習慣和經濟能力等，為患者提供個性化的飲食方案;癥狀管理與識別包括患者出院后疾病復發和病情惡化癥狀的識別和應對;居家環境相關建議包括針對患者恢復期間輔助器具的使用及康復訓練的開展等等;社區資源的利用包括對有需要的患者及家屬提供居家護理和社工的幫助。

3 國內外延續性護理應用的現狀

2001年Freeman等[13]最早構建了包括6個維度的延續性護理概念模型，提出延續性護理是從患者角度體驗到的協調、順利的護理過程，為實現這一中心要素，需要實現以下幾個方面：患者信息的延續;專業人員之間及衛生服務提供者和患者之間有效的溝通;根據患者隨時間推移產生的衛生服務需求靈活應對，適當調整;盡量從專業人員那里得到衛生服務，保證與其他需求的一致性;提供一個或特點幾個專業人員，患者可以和他們建立延續性治療關系。2003年，Haggerty等[14]在Freeman基礎上進一步發展了延續性護理模型，提出延續性是指患者所接受的一系列分離的衛生服務事件的連貫和連接程度，以及與患者的醫療需求和個人背景的一致程度。其利用類型學來輔助延續性護理的特異性，是對延續性護理的一大貢獻，其概念模型在廣大護理研究中得到廣泛應用。

受國外護理模式以及護理成就的啟發，國內醫學護理領域延續性護理的研究也得到逐漸開展。我國香港地區就已將糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病納入延續性護理的范疇，并取得良好成效，深受患者喜愛[15-16]。學者研究報道，南方醫科大學珠江醫院及暨南大學附屬第一醫院先后成立了“出院患者延續護務中心”，為治療結束出院后的患者進行隨訪和提供護理服務，充分體現了延續性護理的理念[17]。付偉等[18]研究中提到，武漢同濟醫院為患者免費開設護士專家門診及熱線電話，供出院后患者進行相關健康疾病咨詢，進一步提高患者康復期的恢復速度和水平。李善玲等[19]研究中報道，部分醫院在開展延續性護理服務的隨訪過程中發現，延續性護理對于出院后患者的康復具有一定的效果。但是在家庭隨訪中，醫院隨訪人員對于患者缺乏一定的親情，融入感不強，患者的接受度較低，疾病針對性太強。但有研究發現對腦卒中患者出院后進行親情化延續性護理，通過定期上門訪視與指導、制作親情卡、加強溝通交流等訪視，使延續性護理更具有親情化，提高了患者的接受度和認可度，增加信任感。2011年，延續性護理已經納入衛生部課題研究領域[20]，次年《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》指出，延續性護理正式進入“十二五”時期重點任務[21]。這些充分體現出了我國延續性護理發展的迫切需求及國家對延續性護理的高度重視。

4 延續性護理在宮頸癌的應用

國內外研究表明，延續性護理模式應用于癌癥患者群是一種總的趨勢，對于出院后患者治療預后的改善，生存質量的提高以及疾病復發率的減少均具有重要意義[22-23]。關于宮頸癌患者群體延續性護理也得到了較為廣泛的開展與應用。魏琳琳等[24]也指出，院外延續性護理使得宮頸癌患者自我管理能力及生活質量得到較大水平的提高。這一結論之后在卞扣干等[25]研究中也得到進一步驗證。與此同時，延續性護理對提高宮頸癌患者根治術及放療后的生活質量[26-27]，如黃鯉[28]探討了延續性護理干預路徑在宮頸癌患者的后裝放療聯合體外照射治療，患者的生存質量、自護能力顯著提高，焦慮情況顯著降低。袁玉蓮等[29]研究表明，延續性護理干預能夠減少宮頸癌患者術后的性生活障礙、提高性生活質量。何倩等[30-31]在對早期宮頸癌患者實施全子宮切除術后實施延續性護理患者心理狀態和生活質量的影響亦有明顯提高，對宮頸癌術后遠期并發癥控制亦有明顯改善。鄭夏玲[32]認為延續性護理對早期宮頸癌患者的各方面負面心理的改善，以及積極生活態度的重建，都有著重要意義。徐佩風等[33]探討了延續性干預對宮頸癌腹腔鏡子宮全切術后早期家庭功能的影響，采用家庭親密度量表、家庭適應性量表及女性性功能量表評價患者家庭親密度、家庭適應性、性功能等早期家庭功能，結果顯示觀察組家庭親密度、家庭適應性及性功能等早期家庭功能評分均高于對照組。張小燕[34]探討了探討家庭訪視對宮頸癌患者化療后干預6個月后進行心理狀態、生活質量及滿意度比較，證實了家庭訪視對宮頸癌患者生活質量及心理情況均有促進作用。徐曉勛等[35]的研究中對集體性健康教育在宮頸癌術后患者的延續性護理中的作用進行了探討，結果發現隨訪期間觀察組在疾病認知能力、按時復診、治療的依從性和健康行為等自我管理能力的得分高于對照組（P<0.05），但在理社會、生理、性生活、婚姻關系等得分低于對照組（P<0.05）。

醫護人員在患者住院治療期間雖然對患者及其家屬進行反復的宣教，并對疾病與健康知識進行相應的普及，出院前護士對患者出院后的康復治療也給予了一定的指導，但是多數患者在出院后仍然遇到較多的健康相關問題和不良反應，如子宮切除術患者出院后對手術刀口產生的各種問題的擔憂，腫瘤放療患者治療后的不良反應。因此出院后患者對自身健康恢復的情況仍然存在很大的疑惑。出院后患者的健康需求如何解決，以何種方式解決，需要引起高度的重視。延續性護理對于宮頸癌患者綜合治療后的生活質量、自護能力、心理及家庭功能均有提高作用。因此，醫護人員對宮頸癌患者進行健康教育的同時，還要鼓勵患者家屬也能夠參與進行，在疾病的治療全過程和康復期間，能夠從情感上、行動上真正的關心、理解、照顧患者，提高社會支持度，讓患者能夠正確對待疾病的治療和狀態，增強自信心，以積極的心態應對疾病的變化。

盡管患者在住院期間大部分的健康問題都能得到解答與解決，但是患者出院后的護理及生活質量的改善與保證依然是一個不容忽視的問題，這也就是延續性護理發展的必要性。就宮頸癌患者而言，住院治療后產生的生理及心理的障礙，這些都是延續性護理需要解決的范疇，并且能夠產生很積極的作用。在今后的宮頸癌患者延續性護理發展趨勢中，應該建立更加專業有效的護理人員培養模式、形成規范的延續性護理章程制度、優化團隊合作、實施完善的護理計劃、建立合理的護理網絡平臺，以期實現對護理質量水平的最大提高。

當然，延續性護理面臨的挑戰也是不容忽視的，包括醫院與社區服務銜接不暢、醫院和社區權限不明確、服務方法和內容不規范、人力配置和能力不足、患者需求不明確和依從性差等問題亟待解決。此外，延續性護理還依賴于國家財政的支持及醫保制度的革新，以確保該機制有機、可持續發展，成為一種新常態。關于宮頸癌患者的延續性護理仍處于起步階段，如醫護小組式的延續護理服務模式等的探索。

因此，針對宮頸癌患者在治療和康復中的一個現狀，建立起綜合性、本土化、更有效、可持續進行的宮頸癌患者延續性護理服務管理模式，是將來腫瘤患者護理相關研究的方向。更需不斷借鑒既往成功經驗，不斷學習及探索，更好地服務于臨床工作、提高患者滿意度，進一步制度化、規范化，是護理工作的重要發展方向。

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