心肌梗死伴梗死區(qū)內(nèi)阻滯形成的酷似雙束支阻滯心電圖一例

王春芝 徐瑛 羅昭林

患者男，82歲，心悸、氣短20余年，間斷出現(xiàn)雙下肢水腫4月余。既往患有慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、陳舊性下壁心肌梗死。心臟超聲：右房、右室擴(kuò)大；室間隔與左心室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；左心室收縮功能：EF54%。

圖1心電圖(ECG)示：竇性心律 ，心率94次/min，P-R間期0.17 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波尖銳，QRS波時(shí)限0.14 s，aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，RaVL>RⅠ、aVR，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，SⅢ>SⅡ；V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型及R型，R波粗頓伴切跡，S波粗頓。ECG診斷：竇性心律，完全性右束支伴左前分支阻滯，陳舊性下壁心肌梗死，右房、右室肥大，ST-T改變。圖2心電向量圖(VCG)示：QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)限140 ms。額面：QRS環(huán)起始向量指向左上，環(huán)體呈順逆“8”字形運(yùn)行，環(huán)體全位于上方呈左右展開(kāi)，整個(gè)環(huán)體運(yùn)行緩慢，尤以回心支中部顯著；橫面：QRS環(huán)起始向量指向右前，環(huán)體呈先逆后順運(yùn)行，最大向量位于右前，整個(gè)環(huán)體幾乎全位于前方，呈左右展開(kāi)， QRS環(huán)起始40 ms和中部運(yùn)行明顯緩慢，而回心支運(yùn)行快速；右側(cè)面：QRS環(huán)起始向量位于前上，呈先逆后順運(yùn)行，環(huán)體幾乎全位于前上，同橫面一樣，QRS環(huán)起始40 ms和中部運(yùn)行明顯緩慢，而回心支運(yùn)行快速。VCG診斷：非特異性室內(nèi)阻滯，下壁心肌梗死，右室肥大。

討論正常情況下，室上性激動(dòng)下傳心室后，沿左右束支分別進(jìn)入左右心室，最先激動(dòng)左右室間隔，所形成的向量方向相反，由于左側(cè)面較右側(cè)面厚，兩個(gè)向量相互抵消后形成指向右前的起始向量，投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)正側(cè)形成r波，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成q波；然后左右心室游離壁除極，由于左室壁較右室壁厚且位于左后，相互抵消后形成向左的綜合向量；當(dāng)右室除極結(jié)束時(shí)，左室仍在除極，形成指向左、稍偏后的最大向量，該向量投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成S波，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)正側(cè)形成R波。故正常情況下，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qR型。整個(gè)心室的除極時(shí)間約為60～80 ms。

右束支發(fā)生阻滯時(shí)，激動(dòng)沿左束支先傳入左室，左室除極順序正常；左室除極的同時(shí)，激動(dòng)沿室間隔緩慢傳導(dǎo)至右室，引起右室最后緩慢除極。心室除極的起始向量仍正常，指向右前，投影在V1導(dǎo)聯(lián)形成r波；隨后的左室除極向量背向V1導(dǎo)聯(lián)形成s或S波；最后右室緩慢除極形成的附加向量環(huán)，產(chǎn)生指向右前的終末向量，投影在V1導(dǎo)聯(lián)形成一寬大的R′波，故V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，其余凡是有S波的導(dǎo)聯(lián)，其S波增寬粗頓[1]。當(dāng)左前分支發(fā)生阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支及左后分支下傳，使右側(cè)室間隔和左室后下部最先除極，相互抵消后形成指向右前下的起始向量，投影在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)形成q波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)形成r波；然后激動(dòng)沿浦肯野纖維傳導(dǎo)至左前分支分布的左室上壁區(qū)域，此時(shí)右室除極已基本結(jié)束，與其對(duì)消的向量消失，故產(chǎn)生指向左上的終末向量，投影在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)形成R波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)形成S波[1]。當(dāng)完全性右束支伴左前分支阻滯時(shí)，激動(dòng)只能沿左后分支先下傳左室，引起左室后下部最先除極，然后除極左室左上部，最后緩慢除極右室，故在額面形成左前分支阻滯的圖形，橫面形成完全性右束支阻滯的圖形，如圖3所示。

圖1 患者心電圖

圖2 患者心電向量圖

本例患者為82歲的老年人，臨床上有明確的冠心病、陳舊性心肌梗死病史，心臟超聲檢查也提示有室壁運(yùn)動(dòng)障礙及心室增大。患者由于梗死區(qū)域的心肌出現(xiàn)瘢痕化或梗死區(qū)域內(nèi)有殘存的存活心肌，當(dāng)激動(dòng)傳至該區(qū)域時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩，并繞過(guò)梗死區(qū)向梗死表面上方正常的心肌組織傳導(dǎo)，其結(jié)果反映在ECG的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上，必定會(huì)出現(xiàn)QRS波群時(shí)限的增寬或伴切跡[2]。患者ECG上表現(xiàn)出“典型的完全性右束支伴左前分支阻滯”圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，S波增寬伴明顯切跡。但從VCG分析來(lái)看，這并非是真正的完全性右束支伴左前分支阻滯，而是陳舊性心肌梗死伴梗死區(qū)內(nèi)阻滯，也稱為非特異性室內(nèi)阻滯。

眾所周知，ECG波形是一種線性變化圖形，反映導(dǎo)聯(lián)軸兩點(diǎn)之間的電位差。而VCG卻能反映各瞬間綜合向量不同方向的運(yùn)行情況，并且還能反映其運(yùn)行速度的快慢，因此，VCG更能準(zhǔn)確反映心室除極的電活動(dòng)情況。

本例患者VCG(圖2)顯示：額面QRS向量環(huán)起始向量指向左上，環(huán)的離心支呈順時(shí)針運(yùn)行，40 ms時(shí)轉(zhuǎn)為逆時(shí)針運(yùn)行，在64 ms后的向量全位于右上，環(huán)體呈順逆“8”字形運(yùn)行，整個(gè)環(huán)體顯示淚點(diǎn)密集；由于患者有下壁心肌梗死，QRS向量環(huán)在額面整個(gè)向量全位于上方，其向下的向量消失，投影在ECG的Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)，因此，這幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈QS型；環(huán)的前半部分64 ms前(占總面積的39%)位于左上，投影在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，回心支的后大半部分(總面積的59%)位于右上方，則投影在ECG的Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)便形成了Rs型，其ECG特征類似于左前分支阻滯。

圖3 完全性右束支伴左前分支阻滯心電圖(A)和心電向量圖(B)

橫面QRS向量環(huán)起始很小向量指向右前，該向量投影在ECG的V1導(dǎo)聯(lián)正側(cè)，V1則出現(xiàn)r波；10 ms后轉(zhuǎn)向左前，環(huán)的離心支呈逆時(shí)針運(yùn)行，40 ms向量位于左后，背向V1導(dǎo)聯(lián)，形成s波；然后突然折回轉(zhuǎn)向左前呈順時(shí)針運(yùn)行，在74 ms時(shí)轉(zhuǎn)向右前，終末很小向量位于右后。由于患者有右室肥大，整個(gè)QRS環(huán)體幾乎全位于前方，呈左右展開(kāi)，環(huán)體呈一個(gè)小“8”字形運(yùn)行，整個(gè)QRS向量環(huán)運(yùn)行時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)140 ms，其投影在ECG上QRS波群時(shí)限則增寬。向量環(huán)主體回心支向量(達(dá)80 ms)全位于前方，投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，V1則形成后面寬大的R′波。該向量則背向V5和V6導(dǎo)聯(lián)，形成寬大粗頓的S波，整個(gè)向量投影在ECG上就形成了類似于完全性右束支阻滯的圖形。

此例患者的這種非特異性室內(nèi)阻滯的QRS波群圖形特征與真正的完全性右束支伴左前分支阻滯在ECG上是完全無(wú)法區(qū)別的，但從臨床意義上來(lái)講應(yīng)該嚴(yán)格鑒別開(kāi)來(lái)。所謂非特異性室內(nèi)阻滯，是指在心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的情況下，室上性激動(dòng)下傳心室除極所形成的 QRS波時(shí)限≥0.12 s，其形態(tài)既不像左束支也不像右束支阻滯圖形，除非是存在心室預(yù)激和室性節(jié)律者[3]。 這種阻滯不同于單純的典型束支阻滯，其發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的部位分布廣泛，可由心肌壞死、纖維化、鈣化、浸潤(rùn)性病變或血供減少引起，也可因希浦系結(jié)構(gòu)異常、束支遠(yuǎn)端、浦肯野纖維系統(tǒng)、心室肌細(xì)胞與浦肯野纖維交界處或彌漫性心室肌傳導(dǎo)障礙所致，常見(jiàn)于陳舊性心肌梗死、巨大室壁瘤、擴(kuò)張型心肌病、心肌淀粉樣變、風(fēng)濕性心臟病、心室肥大、法洛四聯(lián)癥等各種嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病。這類患者也常伴有不同程度的心力衰竭，多源性的特寬型室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)致猝死。因此有效鑒別非特異性室內(nèi)阻滯與一般的束支阻滯具有重要的臨床意義。

但由于ECG是VCG的二次投影，ECG上的QRS波群反映的是VCG的心室除極向量在ECG導(dǎo)聯(lián)軸兩點(diǎn)之間的電位差，記錄的是這種電位差形成的一種線性波形，而不能反映由于心室內(nèi)傳導(dǎo)異常所形成的心室除極電活動(dòng)順序、方位以及傳導(dǎo)速度的變化情況。而VCG更能從空間上反映心臟電活動(dòng)各瞬間及綜合向量的方位、運(yùn)行方向和速度，在非特異性室內(nèi)阻滯與其并發(fā)癥以及一些特殊類型的非特異性室內(nèi)阻滯的診斷方面比ECG更具有優(yōu)勢(shì)。因此，當(dāng)ECG表現(xiàn)為束支阻滯圖形時(shí)，應(yīng)常規(guī)加做VCG，以鑒別是典型的束支阻滯還是非特異性室內(nèi)阻滯，尤其是對(duì)于上述提到的伴有心肌結(jié)構(gòu)異常的患者尤為重要。