老年HFpEF患者性別和BMI與甲狀腺激素的相關性研究

栗媛 張麗華 李小威 蔣友旭 牛少輝 潘壯 許慧艷

【摘要】目的 探討在老年射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者中性別、BMI與甲狀腺激素的相關性。方法 選取398例老年患者，其中HFpEF組200例、對照組（無心力衰竭）198例，記錄并比較對照組與HFpEF組一般資料、甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）、腦鈉肽前體水平并進行相關性分析。將HFpEF組分為女性肥胖組、女性非肥胖組、男性肥胖組、男性非肥胖組，分別比較各組甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）水平并進行相關性分析。結果 與對照組相比，HFpEF組FT3降低（t=-14.251，P < 0.05）、TSH升高（t=8.650，P < 0.05），FT4無明顯差別（t=0.282，P > 0.05），且腦鈉肽前體與FT3呈負相關（r=-0.518，P < 0.05），與TSH呈正相關（r=0.381，P < 0.05）;HFpEF組中女性患者FT3、TSH在肥胖組與非肥胖組間比較差異有統計學意義（t=9.510，P < 0.05;t=-2.948，P < 0.05），且BMI 與TSH呈正相關（r=0.606，P < 0.01），與FT3呈負相關（r= -0.641，P < 0.01），FT4在組間無相關性（|r|<0.3，P > 0.05）;男性中，TSH在肥胖組與非肥胖組間比較差異有統計學意義（t=-6.847，P < 0.05），但BMI與FT3、FT4、TSH均無明顯相關性（|r|均<0.3，P均> 0.05）。結論 女性與肥胖是導致老年HFpEF發生的危險因素，可能與FT3、TSH的變化有關。

【關鍵詞】老年人;射血分數保留的心力衰竭;性別;體質量;甲狀腺激素

【Abstract】Objective To investigate the correlation between gender， body mass index （BMI） and thyroid hormone in elderly patients diagnosed with heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF）. Methods A total of 398 patients（≥65 years old） admitted to the Department of Cardiology and Geriatric Ward of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2017 to March 2018 were enrolled and were divided into the HFpEF group （n=200） and control group （without heart failure， n=198）. The general data， the levels of thyroid hormones （FT3， FT4 and TSH） and NT-proBNP were recorded and statistically compared between the HFpEF and control groups. Correlation analysis was carried out. HFpEF patients were further divided into four subgroups including the female obesity， female non-obesity， male obesity and male non-obesity groups. The thyroid hormone levels （FT3， FT4 and TSH） were statistically compared among four subgroups. Correlation analysis was performed.? Results Compared with the control group， the FT3 level was significantly decreased （t = -14.251， P < 0.05）， the TSH level was considerably increased （t = 8.650， P < 0.05） and the FT4 level did not significantly differ （t = 0.282， P > 0.05） in the HFpEF group. NT-proBNP was negatively correlated with FT3 （r = -0.518， P < 0.05）， whereas positively correlated with TSH （r = 0.381， P < 0.05）. In the HFpEF group， the FT3 and TSH levels significantly differed between the female obesity and non-obesity subgroups （t = 9.510， P < 0.05;t = -2.948， P < 0.05）. BMI was positively correlated with TSH （r = 0.606， P < 0.01）， whereas negatively correlated with FT3 （r = -0.641， P < 0. 01）. No significant correlation was observed between BMI and FT4 in each group （|r| < 0.3， P > 0.05）. The TSH level significantly differed between the male obesity and non-obesity subgroups （t = -6.847， P < 0.05）， but there was no significant correlation between BMI and FT3， FT4 and TSH （all |r| < 0.3， all P > 0.05）.? Conclusions Female and obesity are risk factors for the incidence of HFpEF in the elderly patients， which are probably associated with changes in the FT3 and TSH levels.

【Key words】Elderly;Heart failure with preserved ejection fraction;Gender;Body mass index;Thyroid hormone

心力衰竭是各種心臟疾病發展的終末階段。在心力衰竭人群中，有近半數心力衰竭患者的LVEF是大于或等于50%的，而這類心力衰竭被定義為射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）[1]。近些年來，射血分數下降的心力衰竭（HFrEF）發病率呈下降的趨勢，但HFpEF的發病率卻在逐漸上升，特別以老年女性、肥胖患者為主，其發病機制尚不清楚，且無特殊治療方法，多以經驗治療為主，所以預后不比HFrEF患者好，甚至猝死風險更大，給社會及個人帶來了沉重的負擔。既往有研究表明甲狀腺激素對心臟舒張功能有影響，而心臟舒張功能障礙為HFpEF的主要特點及診斷依據，甲狀腺激素減少可導致心肌重構加重且惡化，從而促進 HFpEF的發生與發展，同時性別、體質量的變化也影響甲狀腺激素的水平[2]。因此推測老年女性、肥胖患者易發生HFpEF可能與甲狀腺激素的變化有關，但目前這方面的研究卻很少。本研究就性別、肥胖及甲狀腺激素與老年HFpEF的相關性進行探討。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2018年3月在鄭州大學第二附屬醫院心內科及老年病房住院的老年患者為研究對象。經篩選共398例患者納入研究，其中 HFpEF 組患者200 例，對照組患者198例（同期因其他疾病住院，無心力衰竭癥狀及體征）。根據BMI（中國參考標準：BMI≥28 kg/m2定義為肥胖）將HFpEF組分為女性肥胖組（61例）、女性非肥胖組（63例）、男性肥胖組（42例）和男性非肥胖組（34例）。所有入選患者均知情同意。

納入標準：①HFpEF診斷根據2016年歐洲心臟病協會急慢性心力衰竭診療指南：a.具有心力衰竭癥狀和（或）體征;b.左心室收縮功能正常：LVEF≥50%;c.腦鈉肽前體水平>125 pg/ml;d.存在心臟結構和功能受損的客觀證據：左心房擴大和左心室肥厚，但左心室不大，舒張功能不全[經胸超聲心動圖測定各房室內徑、左室壁厚度、二尖瓣舒張早期血流峰值速度（E）、舒張晚期血流峰值速度（A）及比值（E/A）、二尖瓣環舒張早期運動速度（e）及 E/e比值等對左室舒張功能不全進行診斷]，NYHA心功能分級Ⅱ ～ Ⅳ級[3-4]。②年齡≥65 歲;③近3個月內未接受抗炎、糖皮質激素及免疫抑制劑的治療。排除標準：瓣膜性心臟病、限制性心肌病、AMI、心肌炎、心包疾病、嚴重肝腎疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、甲狀腺疾病以及服用影響甲狀腺功能藥物者。

二、方 法

所有入選本研究的患者于入院后記錄其年齡、性別、身高、體質量、吸煙情況、合并高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、糖尿病、心房顫動及服用心血管疾病藥物等一般資料;經胸超聲心動圖檢測心臟各項指數;次日晨起空腹抽取靜脈血標本，應用電化學發光法測定血清中甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）水平，應用化學發光酶免疫分析法測定腦鈉肽前體水平。

三、統計學處理

所有數據采用SPSS 21.0進行統計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料間的相關性采用Pearson相關分析，各危險因素與HFpEF發生的相關性采用多因素Logistic回歸分析。相關關系的判定 |r|≥0.95為顯著性相關;0.8≤|r| < 0.95為高度相關;0.5≤|r|<0.8為中度相關;0.3≤|r| < 0.5為低度相關;|r| < 0.3為關系極弱，認為不相關;r = 0為無線性相關。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、HFpEF組與對照組一般資料比較

2組患者年齡、LVEF、吸煙情況、服用心血管疾病藥物情況、合并高血壓病、糖尿病的比率差異無統計學意義（P均 > 0.05），HFpEF組患者中女性比例、合并冠心病、心房顫動及BMI高于對照組，差異均有統計學意義（P均 < 0.05），見表1。

二、HFpEF組與對照組實驗室指標比較

與對照組比較，HFpEF組患者FT3降低，TSH升高，lg腦鈉肽前體升高，差異均有統計學意義（P均< 0.05），Pearson相關分析顯示lg腦鈉肽前體與FT3呈中度負相關（r = -0.518，P < 0.001），與TSH呈低度正相關（r = 0.381，P < 0.001），2組FT4水平比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。

以是否發生HFpEF為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓病、糖尿病、冠心病、心房顫動等因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別、BMI、心房顫動、冠心病均是發生HFpEF的危險因素（P < 0.05），見表3。

三、以性別和BMI對HFpEF組患者進行分層比較

在女性中，FT3、TSH水平在肥胖組與非肥胖組間差異有統計學意義（P均< 0.05），且BMI 與FT3呈中度負相關（r = -0.641， P < 0. 001），BMI 與TSH呈中度正相關（r = 0.606， P < 0. 001），FT4在組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）;在男性中，TSH在肥胖組與非肥胖組間比較差異有統計學意義（P< 0.05），FT3、FT4在組間比較差異無統計學意義（P均> 0.05），且BMI與FT3、FT4、TSH均無關（P均> 0.05），見表4、5。

討論

心力衰竭屬于心臟“癌癥”，是大多數心血管疾病的晚期表現，多年來心力衰竭的治療沒有很大的進展，尤其是藥物治療，許多大型臨床試驗均以“陰性結果”結束。HFpEF指的是一組具有典型心力衰竭癥狀與體征且LVEF正常，主要以心臟舒張功能障礙、順應性減退、僵硬度增高為特征的疾病。HFpEF因其涵蓋人群的特異性及病理生理機制的多樣性及復雜性，目前仍沒有公認的診斷標準，使其不管是藥物治療還是器械治療方面均缺少確切有效改善臨床預后的循證醫學證據，現多以對癥治療為主。有研究顯示，HFpEF已成為心力衰竭病死率的首要原因[5-6]。HFpEF患者以女性和老年人為主，國外有專家分析了超過兩萬名的老年心力衰竭患者，在HFpEF患者中，超過79%為女性，且常合并肥胖、高血壓病、冠心病、糖尿病等。隨著老齡化社會的快速進展，HFpEF患者越來越多，嚴重阻礙人們生活質量的提高，因此對HFpEF發生發展的病理生理機制的研究變得越來越重要。

目前認為HFpEF的發生主要是由于心肌病理性重構引起左心室順應性降低和舒張期主動松弛能力受損而導致左心室舒張功能障礙、心搏量減少，從而發生心力衰竭[7]。現國內外已有多項研究發現女性比男性更容易發生HFpEF[8]。其原因可能包括：①男性與女性心臟結構的差別，隨著年齡的增加，女性的左心室舒張期彈性和血管僵硬度的增加較男性更加明顯，而血管僵硬度增加被認為是HFpEF發生的一個主要危險因素，因此，女性較男性更易患HFpEF;②男性與女性后負荷增加的反應性變化及敏感程度不同，女性心肌肥厚多表現為向心性肥厚，左室腔體積減小，男性心肌肥厚多表現為離心性肥厚，左心室腔增大，且對于后負荷的變化，女性心室肥厚的速度和恢復的程度都高于男性，因此女性心肌對于壓力的變化較男性更敏感;③雌激素，據報道女性HFpEF在絕經后的發病率上升明顯，提示雌激素的減少與女性HFpEF發生有重要關系，許多動物實驗都表明雌激素缺乏與左心室舒張功能相關，使用雌激素替代治療可使心臟搏出量增加，改善心肌收縮力[9]。同時肥胖是心血管疾病、糖尿病、腫瘤等多種疾病的危險因素，可以使HFpEF發生的風險增加，從本研究可發現HFpEF組女性患者明顯多于男性患者，且BMI在2組間存在明顯差異，進一步證實了以上觀點。

既往研究表明心力衰竭的發生發展過程中伴有神經內分泌系統的異常變化，其中甲狀腺激素發揮重要的作用，曾有多篇文獻提及血漿FT3具有心臟保護作用，甲狀腺功能減退使心肌、血管的重塑發生改變，導致心力衰竭[10]。而對于TSH的作用，多年來許多學者都持保留態度，但也有研究發現血漿TSH水平異常也可能與心力衰竭的發生有重要關系，且有部分學者認為TSH是臨床結局的獨立預測因子[11]。本研究發現FT3、TSH值在HFpEF組與對照組均有顯著差異，且FT3水平與腦鈉肽前體呈負相關，TSH水平與腦鈉肽前體呈正相關，表明FT3、TSH均與HFpEF的發生相關，且隨著心力衰竭程度的加重，可伴有FT3的降低、TSH的增加，故臨床工作中檢測HFpEF患者血清中的FT3、TSH對了解患者的病情，給予相關治療指導有重要意義。

肥胖發生的主要原因是能量代謝失衡，而甲狀腺激素可增加基礎代謝率，因此甲狀腺功能降低，可降低機體代謝，甚至甲狀腺激素（FT3、FT4）正常也可能導致肥胖，其中可能是因為TSH的作用。相關文獻曾有報道，在女性肥胖人群中有明顯的FT3及TSH的改變[12-13]。目前性別差異在心力衰竭的研究過程中開始逐漸被重視，在不遠的將來必定會有更多的研究成果出現，更好的服務于不同的人群;同時肥胖正在全球流行，因其與甲狀腺激素、心力衰竭之間的關系，可使更多人關注肥胖與心力衰竭的相互影響， 了解兩者的關系，為控制體質量提供理論依據，不僅可以早期預防，也可以開拓新的治療方法。本研究為單中心研究，樣本量不多，會存在偏倚的可能性，為進一步探討其中的關系，可能還需要更多中心參加、更大樣本的研究。

綜上所述，本研究發現在HFpEF中，女性患者FT3、TSH值在肥胖組與非肥胖組間均有明顯差異，且與BMI具有相關性，而FT3與TSH又證實與HFpEF的發生有關，可推測女性患者易發生HFpEF的原因還可能與甲狀腺激素的變化（FT3降低、TSH增高）有關，且與肥胖具有相關性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-12-10）

（本文編輯：楊江瑜）