逆行黏膜下整塊剜切術治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效分析

萬頌?周宇林?江文聰?李騰成?狄金明

【摘要】目的 評估經尿道等離子電切鏡逆行黏膜下膀胱腫瘤整塊剜切術（ERBT）治療原發性非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的安全性和有效性。方法 分別收集采用ERBT治療的35例NMIBC患者（ERBT組）和采用常規經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）治療的40例NMIBC患者（TURBT組）的臨床和手術資料，比較2組患者圍手術期指標和并發癥。結果 與TURBT組相比，ERBT組術中沒有膀胱穿孔病例發生，6例出現閉孔神經反射;TURBT組19例患者出現閉孔神經反射，其中2例發生膀胱穿孔（Ⅰ級）。ERBT組術中閉孔神經反射發生率低于TURBT組，膀胱持續沖洗時間短于TURBT組（P均< 0.05）。2組患者手術時間、術后血紅蛋白下降程度和導尿管留置時間、住院時間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。隨訪期間2組患者的腫瘤復發率及無進展生存率相近（P均> 0.05）。結論 與TURBT相比，ERBT治療NMIBC可減少術中閉孔神經反射發生率和縮短術后持續膀胱沖洗時間，且不增加近期腫瘤復發率。

【關鍵詞】非肌層浸潤性膀胱癌;經尿道膀胱腫瘤電切術;經尿道膀胱腫瘤整塊剜切術

Clinical efficacy of transurethral en-bloc resection of non-muscle invasive bladder cancer Wan Song， Zhou Yulin， Jiang Wencong， Li Tengcheng， Di Jinming. Department of Urology， Huadu District Peoples Hospital， Guangzhou 510800， China

Corresponding author， Li Tengcheng， E-mail： tengchengli@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral en-bloc resection of bladder tumor （ERBT） in the treatment of primary non-muscle invasive bladder cancer （NMIBC）. Methods Clinical and surgical data of 35 NMIBC patients undergoing ERBT （ERBT group） and 40 NMIBC cases treated with conventional transurethral resection of bladder tumor （TURBT group） were collected. The perioperative parameters and complications were statistically compared between two groups. ?Results Compared with the conventional TURBT group， no bladder perforation occurred and obturator nerve reflex was noted in 6 patients in the ERBT group. In the TURBT group， 19 patients developed obturator nerve reflex and 2 cases of them presented with bladder perforation （Clavien level I）. Compared with TURBT group， ERBT group had lower incidence of obturator nerve reflex and shorter duration of continuous bladder irrgation （both P < 0.05）. The operation time， postoperative hemoglobin decline， catheter retention time and length of hospital stay did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. During postoperative follow-up， the tumor recurrence rate and progression-free survival rate did not remarkably differ between two groups （both P > 0.05）. ?Conclusion Compared with traditional TURBT， ERBT can reduce the incidence of intraoperative obturator nerve reflex， shorten the time of postoperative bladder irrigation and does not increase the short-term tumor recurrence rate in NMIBC patients.

【Key words】Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor;

En-bloc resection of bladder tumor

目前，經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的主要治療方式，具有微創、術后恢復快、住院時間短等優點，但其圍手術期并發癥發生率和術后腫瘤復發率有增加的趨勢[1-2]。近年來，臨床應用經尿道等離子電切鏡逆行黏膜下膀胱腫瘤整塊剜切術（ERBT）治療NMIBC的研究有所增加[3-4]。ERBT的圍手術期安全性和遠期腫瘤復發率仍需進一步研究[5]。本文擬通過回顧性分析比較同期ERBT和TURBT治療NMIBC患者的臨床和手術資料，探討ERBT治療NMIBC的安全性和有效性，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2017年12月在中山大學附屬第三醫院泌尿外科和花都區人民醫院泌尿外科住院的75例NMIBC患者。納入標準：經術后病理證實為NMIBC。按手術方式的不同分為ERBT組35例和TURBT組40例。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，所有參與本研究的患者均已簽署知情同意書。

二、手術方式

所有患者均采用Olympus等離子電切系統，環狀電極，腰硬聯合麻醉，取截石位。直視下進鏡觀察腫瘤大小、位置和數目后排空膀胱，膀胱灌注適當充盈后再行ERBT或TURBT治療。

ERBT組：電切環距腫瘤周圍0.5 cm處標記剜除的起始位置，由起始點開始順時針和逆時針圍繞腫瘤基底部黏膜電凝做一環形標記圈為腫瘤剜除范圍。然后再標記6點位置切開膀胱黏膜深達肌層，沿切開的膀胱肌層逐步用鏡鞘及電切、電凝相結合逆行向腫瘤基底部剜除，直至標志圈腫瘤組織完整剜除，沖洗器將腫瘤組織吸出，體積小的腫瘤可以直接通過鏡鞘沖出體外送病理檢查。腫物切除后常規觀察腫瘤基底膀胱肌層情況，如有可疑腫瘤殘留則再行電切組織單獨送病理。

TURBT組：經尿道直視下電切所有可見膀胱腫瘤，切除范圍包括膀胱腫物、腫物旁0.5 ～ 1.0 cm膀胱黏膜組織和基底部肌層。

三、術后處理

所有患者術后即刻行膀胱灌注化學治療，術后2 ～ 3周行膀胱腫瘤二次電切，定期隨訪和行膀胱灌注化學治療，前8周每周1次，后10個月每月1次。第1年每3個月復查膀胱鏡，第2年和第3年每6個月復查膀胱鏡，3年后每年復查一次膀胱鏡。

四、觀察內容

詳細記錄所有納入研究患者的術前參數，包括年齡、BMI、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、手術時間和圍手術期并發癥等。采用Clavien-Dindo并發癥分級系統為術后并發癥的定義和嚴重程度分級。隨訪截止日期為2019年3月31日，觀察2組患者生存情況及腫瘤復發情況。

五、統計學處理

使用SPSS 22.0進行數據分析。正態分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布計量資料用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗;計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用GraphPad Prism 5繪制生存曲線及進行分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、ERBT組和TURBT組NMIBC患者的基線資料比較

手術前，ERBT組和TURBT組NMIBC患者的年齡、性別構成、腫瘤直徑、腫瘤數目、腫瘤位置、腫瘤分期和分級比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、ERBT組和TURBT組NMIBC患者的圍手術期指標比較

75例NMIBC患者的手術均成功，無中轉開放病例，無一例患者需要輸血，也沒有患者出現任何經尿道電切術綜合征的證據。與TURBT組相比，ERBT組術中的閉孔神經反射發生率較低、膀胱持續沖洗時間較短（P均< 0.05）。TURBT組中2例患者因閉孔神經反射而出現膀胱穿孔（Ⅰ級）。2組患者手術時間、術后血紅蛋白下降程度和導尿管留置時間、住院時間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表2。

三、隨訪結果

術后對所有患者定期隨訪，隨訪時間為19.9（33.0）個月，ERBT組和TURBT組在隨訪期間腫瘤復發分別為3、6例，組間復發率比較差異無統計學意義（χ2 = 0.731，P = 0.489），TURBT和ERBT組患者無進展生存率相近（P = 0.991），見圖1。

討論

1926年Stern等首次報道經尿道手術用于膀胱腫瘤，此后TURBT被認為是治療NMIBC的最佳術式，也是診斷肌層浸潤性膀胱癌的重要步驟。常規TURBT的療效以及圍手術期并發癥在很大程度上取決于外科醫師的操作技術和經驗，如較淺的深度電切可能導致切除不完全，過深電切可能導致膀胱穿孔和嚴重出血的更高風險。Gregg等[7]對505例患者共進行了910次TURBT，并發癥總發生率為8.1%，最常見的并發癥是疼痛和膀胱痙攣（3.0%）、尿潴留（2.8%）和尿路感染（2.1%），0.5%的TURBT可出現膀胱穿孔，超過85%的并發癥是Clavien-DindoⅠ級或Ⅱ級。43例患者在首次TURBT后出現并發癥，25例在隨后的TURBT后出現并發癥。Matulewicz等[8]分析了10 599例TURBT患者資料，結果顯示TURBT的并發癥發生率為5.8%，隨著手術持續時間的增加，并發癥發生率增加，在校正年齡、合并癥、腫瘤大小和美國麻醉學會分類后仍然如此。手術持續時間增加與術后尿路感染、敗血癥或感染性休克、肺栓塞或深靜脈血栓形成、再插管或心肌梗死和死亡的風險增加有關。較大的腫瘤與需要輸血的可能性增加有關。此外，TURBT的“切割和熱損傷”程序可能導致腫瘤復發和組織碎裂碳化，嚴重妨礙準確的病理組織學評估[9-10]。各泌尿外科協會指南規定應在術后2 ～ 6周內進行二次TURBT以進一步評估腫瘤情況[11]。

近年在臨床實踐中，有學者引入各種不同切除方式和不同激光裝置作為TURBT的替代選擇，這些改進手術方式在并發癥和病理分期方面表現出良好的效果[12]。其中ERBT是治療NMIBC最常用的技術之一。從理論上而言，ERBT可以降低因未完全切除腫瘤而導致的復發率[13-14]。迄今為止，MonoERBT、BipoERBT、激光ERBT均有報道，MonoERBT和BipoERBT是使用“J”形電極或環行電極，手術關鍵因素不是設備而是技術本身[15]。ERBT的主要目標是提供更好的組織標本有利于病理診斷，確定病理分期的一個重要指標是逼尿肌是否有切到腫瘤浸潤組織。傳統的TURBT雖能切除肉眼可見的腫瘤以及部分肌層，但腫瘤已成碎塊狀，可能影響病理診斷。ERBT的第二個目標是降低圍手術期并發癥發生率。本研究與既往研究均表明ERBT是安全、有效的，可以減少閉孔神經反射和避免膀胱穿孔。Kramer等[16]研究顯示，ERBT可以切除直徑> 1 cm的膀胱腫瘤，無論是使用“J”形電極或環行電極或激光能量的電極，ERBT都是安全、可行的，而且包含逼尿肌組織對分期的判斷能力非常好，診斷符合率幾乎達到100%;圍手術期并發癥發生率相對較低，電能和激光能量之間的差異很小;12個月隨訪結果示整體復發率下降。

本研究顯示，使用普通等離子環狀電極進行ERBT治療原發性NMIBC可能比傳統TURBT更安全，圍手術期并發癥更少。初步研究結果提示手術后腫瘤復發率和無進展生存率與常規TURBT相似。遠期研究結果需進一步多中心、更長隨訪時間和更多樣本量證實。

參 考 文 獻

[1] Del Rosso A， Pace G， Masciovecchio S， Saldutto P， Galatioto GP， Vicentini C. Plasmakinetic bipolar versus monopolar trans-urethral resection of non-muscle invasive bladder cancer： a single center randomized controlled trial. Int J Urol， 2013， 20（4）：399-403.

[2] Liem EI， de Reijke TM. Can we improve transurethral resection of the bladder tumour for nonmuscle invasive bladder cancer？ Curr Opin Urol， 2017， 27（2）：149-155.

[3] Xu H， Ma J， Chen Z， Yang J， Yuan H， Wang T， Liu J， Yang W， Ye Z. Safety and efficacy of en bloc transurethral resection with 1.9 ?m vela laser for treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. Urology， 2018， 113：246-250.

[4] 吳喜鏈，董忠，黃卓雅，謝騏同，向天哲. 膀胱腫瘤電凝剜除法在非肌層浸潤性膀胱腫瘤中的應用. 新醫學， 2017，48（9）： 655-659.

[5] Alyaev YG， Rapoport LM， Vinarov AZ， Sorokin NI， Dymov AM， Kislyakov DA， Afanasyevskaya EV， Lekarev VY. En-bloc laser resection of the urinary bladder tumor. Urologiia， 2018， 1（2）：147-153.

[6] Murugavaithianathan P， Devana SK， Mavuduru R， Kumar S， Singh SK， Mandal AK， Kumar R， Kakkar N. Bipolar transurethral resection of bladder tumor provides better tissue for histopathology but has no superior efficacy and safety： a randomized controlled trial. J Endourol， 2018， 32（12）：1125-1130.

[7] Gregg JR， McCormick B， Wang L， Cohen P， Sun D， Penson DF， Smith JA， Clark PE， Cookson MS， Barocas DA， Resnick MJ， Moses KA， Chang SS. Short term complications from transurethral resection of bladder tumor. Can J Urol， 2016， 23（2）：8198-8203.

[8] Matulewicz RS， Sharma V， McGuire BB， Oberlin DT， Perry KT， Nadler RB. The effect of surgical duration of transurethral resection of bladder tumors on postoperative complications： an analysis of ACS NSQIP data. Urol Oncol， 2015， 33（8）：338.e19-e24.

[9] 楊誠， 梁朝朝. 膀胱腫瘤整塊切除術的應用現狀與進展. 臨床泌尿外科雜志， 2018， 33（3）： 245-248.

[10] 鄒寶嘉， 陳明坤， 葉云林， 周芳堅，秦自科，郭素萍. 高危非肌層浸潤性膀胱癌的臨床病理特點分析：10年經驗總結. 新醫學， 2015， 46（6）： 378-382.

[11] Tseng WH， Liao A， Shen KH， Chen CH. Role of second-look transurethral resection of bladder tumors for newly diagnosed T1 bladder cancer： experience at a single center. Urol Sci， 2018， 29（2）： 95-99.

[12] Zhang J， Wang L， Mao S， Liu M， Zhang W， Zhang Z， Guo Y， Huang B， Yan Y， Huang Y， Yao X. Transurethral en bloc resection with bipolar button electrode for non-muscle invasive bladder cancer. Int Urol Nephrol， 2018， 50（4）：619-623.

[13] Herrmann TR， Wolters M， Kramer MW. Transurethral en bloc resection of nonmuscle invasive bladder cancer： trend or hype. Curr Opin Urol， 2017， 27（2）：182-190.

[14] 李益堅， 易路， 劉文韜， 王蔭槐. 經尿道綠激光整塊切除非肌層浸潤性膀胱腫瘤的隨機對照研究. 臨床泌尿外科雜志， 2017，32（10）： 751-754.

[15] Hurle R， Lazzeri M， Colombo P， Buffi N， Morenghi E， Peschechera R， Castaldo L， Pasini L， Casale P， Seveso M， Zandegiacomo S， Taverna G， Benetti A， Lughezzani G， Fiorini G， Guazzoni G. "En Bloc" resection of nonmuscle invasive bladder cancer： a prospective single-center study. Urology， 2016， 90：126-130.

[16] Kramer MW， Rassweiler JJ， Klein J， Martov A， Baykov N， Lusuardi L， Janetschek G， Hurle R， Wolters M， Abbas M， von Klot CA， Leitenberger A， Riedl M， Nagele U， Merseburger AS， Kuczyk MA， Babjuk M， Herrmann TR. En bloc resection of urothelium carcinoma of the bladder （EBRUC）： a European multicenter study to compare safety， efficacy， and outcome of laser and electrical en bloc transurethral resection of bladder tumor. World J Urol， 2015， 33（12）：1937-1943.

（收稿日期：2019-07-19）

（本文編輯：林燕薇）