血清25-羥基維生素D水平與非酒精性脂肪性肝病患者肝臟纖維化風險的關系

余超?陳利?藺紅梅?姜雨薇?汪麗清?林妙霞

【摘要】目的 分析血清25-羥基維生素D [25（OH）D] 與非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝臟纖維化風險的相關性。 方法 對587例NAFLD患者采用ELISA法檢測血清25（OH）D

濃度，并采用NAFLD纖維化評分（NFS）評估NAFLD患者纖維化風險（NFS≥-1.455定義為中-高纖維化風險）。Logistic回歸模型用于分析25（OH）D濃度（四分位組）與NAFLD患者肝臟纖維化風險的關聯程度。 結果 587例NAFLD患者中根據NFS，340例為中-高肝臟纖維化風險患者，中-高肝臟纖維化風險組25（OH）D水平低于低肝臟纖維化風險組（Z=-3.263，P < 0.001）。按照25（OH）D四分位數分組分析發現，最低四分位組（≤18.20 ng/ml）比最高四分位組（≥ 33.27 ng/ml）NAFLD患者的肝臟纖維化風險增加1.62倍（OR=2.621，P < 0.001）;在調整NAFLD的傳統風險因素后，這種風險差異仍有統計學意義（P = 0.002）。結論 低血清25（OH）D水平與NAFLD患者肝臟纖維化風險密切相關。

【關鍵詞】維生素D;非酒精性脂肪性肝病;纖維化

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種以肝臟細胞脂肪異常聚集和胰島素抵抗為特征的肝臟疾病。隨著中國人肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征發病率的上升， NAFLD患病率也迅速增加，目前已取代病毒性肝炎成為國人肝臟健康的最大威脅[1]。肝纖維化和肝硬化是NAFLD患者肝病不良結局的獨立預測因素[2]。因此，正確評估患者肝臟纖維化風險，并及時干預纖維化進程是NAFLD診治的重要環節。

維生素D是一種脂溶性維生素，維生素D受體（VDR）存在于人類的多種組織細胞中，廣泛參與鈣磷調節、炎癥反應、脂質代謝等多個病理生理過程[3]。近年來，多項基礎及臨床研究證實，維生素D缺乏與NAFLD發病相關。例如，一些研究者發現VDR基因敲除小鼠表現出自發性肝損傷和纖維化，提示維生素D代謝在脂肪肝疾病進程中起重要作用[4]。本研究旨在探索維生素D營養狀態與NAFLD患者肝臟纖維化風險的關系。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年5月至2016年4月在中山大學附屬第三醫院進行體檢的NAFLD成年患者587例。脂肪肝超聲診斷標準依據中華醫學會肝病學分會制定《NAFLD（2010年修訂版）》，即具備以下3項超聲表現中的2項：①肝臟近場回聲彌漫性增強，回聲強于腎臟;②肝內管道結構顯示不清;③肝臟遠場回聲逐漸衰減。

納入標準：①廣州市常住人口（在廣州市居住5年以上），年齡大于20歲;②無腫瘤、器官功能衰竭等重大疾病病史;③漢族;④未接受任何治療措施，包括飲食、運動及維生素D補充劑治療。排除標準：①過量飲酒：定義為男性個體酒精消費量≥140 g/周，女性≥70 g/周;②確診其他肝病：病毒性肝炎標志物陽性，診斷自身免疫性肝病等;③1型糖尿病;④惡性腫瘤、各種嚴重慢性疾病或器官功能衰竭;⑤依從性差，無法配合。

二、信息采集

采用統一的調查問卷，由經過培訓的調查員以面對面的方式詢問研究對象，并根據其回答如實填寫問卷。問卷內容涵蓋基本情況、健康狀況、生活方式調查，包括年齡、性別、抽血時間、吸煙、飲酒、運動情況、日曬時間、病史、藥物史等。體格測量指標由受過培訓的測試員測量，包括血壓、身高、體質量等。按BMI= 體質量（kg）/

身高（m）2計算BMI值。

三、生物樣本檢測

研究對象在體檢當日清晨空腹抽取肘部靜脈血，并分離血清，分裝后置于-80℃冰箱保存。Hitachi 7180全自動生化分析儀，西門子Centaur XP 全自動化學發光免疫分析儀，檢測空腹血糖、GHBA1c、AST、ALT、γ-谷氨酰轉肽酶，白蛋白、球蛋白、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C等指標。使用ELISA法（25-Hydroxy Vitamin DS EIA， IDS）檢測血清25-羥基維生素D [25（OH）D] 濃度。

四、肝臟纖維化風險評估

采用NAFLD纖維化評分（NFS）評估NAFLD患者纖維化風險。NFS = -1.675 + 0.037 × 年齡 + 0.094 × BMI （kg/m2） + 1.13 ×空腹血糖受損（有 = 1， 無 = 0） + 0.99 × AST/ALT -0.013 ×血小板計數（× 109/L）-0.66×白蛋白 （g/dl）。NFS≥-1.455被認為纖維化中-高風險[5]。

五、統計學處理

采用SPSS 19.0 進行數據分析。正態分布連續性變量用表示，組間比較采用t檢驗。非正態分布連續性變量用中位數（上、下四分位數）表示，組間比較使用Wilcoxon秩和檢驗。分類變量組間比較使用χ2檢驗。二分類Logistic回歸模型用于分析25（OH）D濃度（四分位）與NAFLD患者肝臟纖維化風險的關聯程度。年齡、性別、BMI、抽血季節、甘油三酯、HDL-C、糖尿病、HOMA-IR作為NAFLD傳統風險因素，用于模型校正[7]。25（OH）D濃度（連續性變量）與NFS的關聯程度用Pearson相關分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、低肝臟纖維化風險組與中-高肝臟纖維化風險組25（OH）D水平比較

587例NAFLD患者年齡（55.34±8.08）歲，男性占53.0%（311/587），BMI=（26.37±2.36）kg/m2。根據NFS分為低肝臟纖維化風險組與中-高肝臟纖維化風險組。2組的年齡、性別、BMI、AST、白蛋白、γ-谷氨酰轉肽酶、空腹血糖比較差異有統計學意義（P < 0.05）。中-高肝臟纖維化風險組25（OH）D水平低于低肝臟纖維化風險組（Z=-3.263，P < 0.001），見表1。

二、25（OH）D四分位組間肝臟纖維化風險的比較

340例（57.9%）NAFLD患者存在中-高肝臟纖維化風險。我們依據25（OH）D四分位數將研究對象分組。與高濃度組（≥ 33.27 ng/ml）相比，低濃度組（≤ 18.20 ng/ml）NAFLD患者的肝臟纖維化風險增加1.62倍（OR = 2.62，P < 0.001）。在調整NAFLD的傳統風險因素后，這種風險差異仍有統計學意義（P = 0.002），見表2。相關分析也證實NAFLD患者25（OH）D水平（作為連續性變量）與NFS存在關聯（P = 0.039），見圖1。

討論

經典的脂肪肝發病機制——“二次打擊”學說認為脂肪肝的發病原因是胰島素抵抗和免疫打擊共同作用的結果，胰島素抵抗導致多余的脂肪在肝臟細胞聚集，脆弱的脂肪變性細胞在受到“第二次打擊”（氧化應激以及脂質過氧化反應、促炎因子釋放、線粒體功能障礙）后發生肝臟炎癥損傷甚至纖維化改變。一方面，維生素D可作用于胰島素主要的靶器官肝臟、骨骼肌等，改善胰島素抵抗，減輕“一次打擊”;另一方面維生素D又可通過作用于淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞的VDR而減輕肝臟炎癥損傷，緩解“二次打擊”。因此，這一傳統的“骨骼營養素”全面參與肝臟細胞的脂肪變性、炎癥損傷乃至纖維化的整個病理生理過程。隨著認識的深入，越來越多的實驗研究證實了這一理論[7-8]。

與此同時，越來越多的流行病學研究證實維生素D缺乏與NAFLD之間的相關性。Barchetta等[9]發現低血清維生素D水平是NAFLD的獨立危險因素。另一項薈萃分析也發現NAFLD患者的維生素D缺乏發生風險是對照組的1.26倍[10]。肝纖維化和肝硬化是NAFLD患者肝病不良結局的獨立預測因素。臨床上肝臟纖維化及肝硬化的評價有賴于肝臟組織病理診斷。然而，這一診斷方法需要患者接受侵入性操作，存在出血、感染等風險。因此，對于這些在健康體檢中發現的“脂肪肝”患者而言，肝穿并不合適也難以接受。NFS是近年來出現的新型無創性診斷方法，通過分析數個臨床常見指標，評價個體的纖維化風險。NFS具有很高的敏感性和特異性，被多個指南推薦作為NAFLD纖維化風險的篩查[6]。

本研究顯示，維生素D缺乏與NAFLD患者的中-高纖維化風險相關。Manco等[11]發現，肝臟纖維化的NAFLD兒童的25（OH）D水平明顯低于無纖維化的患兒，而低25（OH）D水平也與肝臟組織纖維化及炎癥壞死程度相關。Dasarathy等[12]通過分析148例病理診斷的成人NAFLD患者的25（OH）D水平，也得到了相似的結論。這些研究和我們的結果一起，證實低維生素D水平可增加NAFLD患者的肝臟纖維化風險，提示維生素D對于脂肪變性的肝臟細胞存在保護作用。

一些小型隨機、對照試驗提示維生素D對于NAFLD存在潛在的治療作用。一項12周干預試驗發現，給予骨化三醇聯合鈣劑補充可改善NAFLD的血脂及炎癥標志物指標[13]。另一項維生素D聯合二十二碳六烯酸的試驗也發現，維生素D補充有助于改善患兒的胰島素抵抗，并降低肝臟星狀細胞活性與膠原纖維水平[14]。由此推斷，維生素D補充很可能成為NAFLD的重要治療手段。但值得注意的是，目前關于維生素D干預的大型臨床試驗尚未揭盲，NAFLD患者是否能夠從維生素D的補充中獲益還需要等待更高級別的循證醫學證據證實。

參 考 文 獻

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（收稿日期： 2018-08-10）

（本文編輯： 楊江瑜）