基本醫療保險異地就醫管理服務研究
——以江蘇某三甲綜合醫院為例

蔣建云，孔旭輝，高 熹

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

城鎮化背景下，人口流動帶來了城鄉居民異地就醫行為的增加，異地醫保結算工作逐漸成為深化醫療衛生體制改革的重點內容之一[1]。2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)提出，要大力推行“異地就醫結算服務”。完善異地就醫結算制度成為我國醫療衛生體制改革的一項重點任務[2]。2013年2月，《國務院批轉發展改革委等部門關于深化收入分配制度改革若干意見的通知》(國發〔2013〕6號)，要求加快健全全民醫保體系，全面實現統籌區域內和省內的異地就醫即時結算[3]。2016年國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》指出，將加快推進基本醫保異地就醫結算，實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算和符合轉診規定的異地就醫住院費用直接寫入推進健康中國建設的行動綱領[4]。可見，健康合理的異地就醫管理服務是滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉的需要，是推進醫療保險事業長效可持續發展的重要保障?；诖?，江蘇省率先開展了異地就醫聯網結算工作的探索與實踐，某三甲綜合醫院也在2018年全面鋪開異地就醫結算服務工作，為異地來院治療的患者提供便利服務，減少了患者因報銷而來回奔波的困擾。本研究旨在結合醫院日常醫保管理工作中的實際情況找出當前異地就醫管理服務機制的不足，并提出相應的改進措施，以期能夠為進一步改善醫療服務，提升異地就醫患者的滿意度提供經驗借鑒。

1 異地就醫的基本概念

1.1 異地就醫的背景及內涵

城市作為經濟高速發展的載體，也催生了人口流動與遷移。據統計，改革開放以來，我國城鎮化率已增至57.4%，流動人口規模達到2.45億，城鄉人口的自然常態化遷移與基本醫療保險屬地化管理的不相適應性催生了異地就醫現象的產生[5]。人口流動中產生的異地就醫現象，是社會發展到一定階段的必然產物，在醫療保險領域，異地就醫行為則主要體現為醫療保險的轉移接續和異地醫療費用報銷問題。從長遠角度而言，完善當前基本醫療保險異地就醫管理服務機制，需要著重解決城鎮化背景下城鄉醫療保險的一體化以及如何實現醫療資源的逐步均等化等問題。

1.2 異地就醫的分類

城鎮化背景下，區域經濟發展的差異性、醫療資源的分配不均等多種社會化因素成為異地就醫需求產生的催化劑，加之我國基本醫療保險普遍實行屬地化管理更加深了當前異地就醫的復雜性。結合異地就醫人員的人群社會特征，可將異地就醫人員劃分為以下幾種[6]：①異地安置退休人員，主要指城鎮職工醫保的離退休工作人員在離退休后離開自己的工作地而回到原籍養老或者跟隨子女到外地養老的這部分人群；②異地長期居住人員，此類人群主要指在統籌地區外長期居住生活且符合參保地規定的人群；③常駐異地工作人員，此類人群主要指在醫保統籌地外長期工作，在醫保統籌地區辦理異地就醫備案手續而在工作地產生就醫行為的人群；④符合醫保規定的異地轉診人員，主要指由于病情治療需要，在參保地無法確診治療需轉往外地進一步治療的人群；⑤外出農民工和外來就業創業人員等其他人群。

2 異地就醫管理服務機制現狀

在當前全民參保的大環境下，醫保管理的分散化體制以及碎片化政策，造成了當前不同層面的異地就醫管理服務機制。結合基本醫療保險的特性，我國目前的異地就醫政策主要實行地市級、省級、跨省3個層面管理服務機制[7]。

2.1 大市統籌范圍內異地就醫管理服務

大市統籌范圍內異地就醫管理服務模式，主要是致力于實現“大市范圍內無異地”的理想模式，以求從根源上解決大市內跨區縣就醫的問題[8]。目前大市范圍內符合條件的異地就醫患者，在醫保統籌地區辦理好備案手續前提下，即可實現醫保就醫“大市內漫游”，實時劃卡就醫結算。

2.2 省內異地就醫管理服務

省內異地就醫結算模式基本采用以省內異地就醫結算平臺為主，先實現各市到省平臺單向連接，然后按照圖1流程達到全省互聯的結果。具體而言，省內異地就醫管理服務則主要是指在保障醫療、藥品、耗材等3個目錄編碼和管理統一的情況下，通過省內異地就醫結算平臺，以確保省內不同統籌地區間異地醫保實現信息互聯互通。目前省內異地就醫的結算模式主要是按照參保地目錄、參保地待遇的結算報銷模式，醫保統籌基金支付費用則由就醫地先行墊付后結算，以此來實現省內異地就醫患者醫療費用的實時結算。異地就醫的患者都參照就醫地醫保患者統一管理，異地就醫患者管理服務與就醫地本地醫?；颊吖芾頍o差別。

圖1 省內異地就醫結算平臺流轉流程

2.3 跨省異地就醫管理服務

跨省異地就醫管理服務模式，主要是指通過各省異地就醫結算平臺相互連接而實現的各省市異地就醫定點醫療機構的即時結算[9]。具體而言，當跨省異地就醫患者在醫保統籌省外發生就醫行為時，該患者的醫療費用主要通過以下流轉模式得以即時結算：就醫地跨省異地就醫定點醫療機構終端讀卡——地市平臺——就醫地省平臺——國家平臺——參保地省平臺結算，詳見圖2，信息系統通過數據流轉，將計算好的患者醫療費用最終傳回患者就醫地定點醫療機構。

圖2 跨省異地就醫結算平臺流轉流程

3 異地就醫管理服務機制存在的問題及原因分析

3.1 患者對異地就醫政策的知曉度仍有待提升

在省內、跨省異地就醫聯網結算系統上線之際，各級政府部門都對異地就醫政策進行了宣傳教育。為了深入貫徹上級文件要求，醫院也在醒目的窗口部門擺放有異地就醫的宣傳海報，并對重點工作人員做好相關政策培訓工作等，加強了院內異地就醫政策的宣傳力度。然而在醫保日常管理工作中發現，由于信息不對稱、缺乏良好的溝通機制和渠道等多種原因，依舊會碰到不少患者家屬對國家現行的異地就醫政策了解甚少，只能先行墊付醫療費用后攜帶繁瑣的報銷材料在參保地與就醫地之間來回奔波[10]。例如，某長期在泰州務工的外地患者，被診斷為急性淋巴細胞白血病，后期仍然需要長期治療。由于患者家屬對異地就醫政策的知曉度不高，前期已經墊付了高額的醫療費用，當患者家屬來院詢問了解異地就醫的政策后，才匆忙趕回參保地辦理了異地就醫備案手續，往返的過程中也耽誤了患者家屬的時間。在異地醫保政策實施過程中，經常碰到患者已經準備出院，其家屬才前來醫院詢問相應的異地就醫政策，從而錯失了異地就醫的備案時間，患者家屬只能先在醫院墊付相應醫療費用之后，攜帶相應的表格發票等材料回參保地報銷發生的醫療費用，期間還要等候較長的報銷周期，導致了患者報銷的繁瑣性。

3.2 醫保政策的差異性制約醫院異地就醫管理服務

由于當前基本醫療保險普遍實行屬地化管理模式，各省市醫保統籌地區間相關醫保政策的不統一、報銷政策的差異化，藥品、診療、服務等三大目錄的不一致等多種因素，給異地就醫管理服務也帶來重重挑戰[11]。在省內異地就醫統籌地區，仍有部分縣市尚不支持門診醫療費用的報銷、部分地區備案程序繁瑣，使得患者無法及時備案享受異地就醫服務，造成患者的不理解。同時，由于部分省市異地就醫備案手續繁瑣，需要患者來回就醫地和參保地辦理備案手續，也給患者在報銷過程中帶來不便[12]。有些省市的參保機構對異地就醫控制門檻較為嚴格等政策的差異性因素，加之參保地—患者—就醫地定點醫療機構三者之間溝通機制不到位，容易給患者家屬造成不同程度的誤解，患者家屬往往將矛盾點指向就醫地醫療機構?；颊呒覍俚牟焕斫?，增加了就醫地定點醫療機構在日常工作中對于異地就醫患者管理服務的難度。

3.3 異地就醫服務的管理成本大，難度高

當前異地就醫聯網結算系統實施時間較短，仍處于起步階段，信息網絡的不連通性以及異地就醫政策的不一致性，醫保統籌地區醫保經辦機構與異地就醫定點醫療機構缺乏統一的協調與監管機制[13]，增加了異地就醫服務的管理成本和難度。各省市間差異性的存在，導致患者在辦理入院登記、出院結算等環節中經常出現各種形式的問題報錯?；谛畔⒌牟粚ΨQ性，在日常工作中，短時間內無法為患者排除報錯故障的現象時有發生。如若是醫院內部可以及時排查解決的問題，則也需要院內多部門協調溝通后方能為患者排除故障；如果是碰到醫院內部無法及時排查的故障問題，需經過就醫地醫療機構—市社保經辦機構—參保地經辦機構，這個流程循環處理。不僅增加了就醫地醫保經辦機構以及定點醫療機構工作人員的人力成本，而且也增加了異地就醫患者辦理登記或結算的等待時間，增加了患者的時間成本[14]。

4 完善異地就醫管理服務的對策建議

4.1 進一步加強異地就醫政策的宣傳工作

在下一步醫保日常工作中，一方面，從宏觀層面，各級各地醫保經辦機構應當通過電視、網絡等各種媒體途徑，做好對廣大參保人員的政策宣傳工作，提升參保人員的政策知曉度[15]。尤其需要結合城鎮化不斷發展的大背景以及異地就醫人員的社會特征，著重提升異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等重點人群異地就醫政策的知曉度。另一方面，從微觀層面，各地異地就醫定點醫療機構在繼續全面貫徹落實省市各級醫保相關政策文件精神的同時，要由點到面，自上而下全面積極加強院內異地就醫政策的宣傳[16]。各個病區可推選一名醫保聯絡員，并定期對醫保聯絡員加以政策培訓，以各病區的醫保聯絡員為宣傳紐帶，進而全面加強院內異地就醫政策的宣傳。此外，醫院可通過院周會等形式向全院科室主任、護士長等中層干部進行政策宣傳解釋，再由相關醫務人員做好住院患者的醫保政策宣教工作。針對窗口等重點部門工作人員，也應該制定相應的異地就醫應知應會手冊，全面做好相應的政策宣傳解釋工作。此外，在異地就醫政策開展初期，醫院醫保辦可將異地就醫服務下沉至一樓門診服務中心，提倡主動服務、專業服務，由醫保辦專業人員做好對患者家屬的政策解釋服務，強化各類異地就醫患者對政策的知曉度。

4.2 健全溝通機制，簡化相應的異地就醫備案手續

按照異地就醫患者就診流程，患者入院之前(部分省市可支持先入院再備案)需在其參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續后，方可持卡前往外地就診。然而，當前異地就醫患者醫療費用無法及時報銷的一個重要原因，就是患者沒有及時辦理異地就醫備案手續。當前部分省市異地就醫備案手續較為繁瑣，有些省市需要患者攜帶紙質材料回參保地進行備案，加重了患者因辦理異地就醫手續而帶來的不便[17]。建議完善參保地—患者—就醫地定點醫療機構三者之間的溝通機制和溝通渠道，簡化異地就醫備案手續。與此同時，部分省市可以根據異地就醫不同人群的社會特征，具體問題具體分析，對不同類別的異地就醫人員，調整備案程序，適當簡化異地就醫患者的備案手續、拓寬備案渠道，以減少異地就醫患者跑腿次數，優化異地就醫管理服務流程[18]。尤其對于重大疾病患者而言，很大程度上減輕了患者因不能在異地報銷而需先墊付昂貴的醫療費用，適當緩解了患者的經濟負擔。

4.3 完善異地就醫信息系統，提升醫保異地就醫結算效率

為了進一步改善患者的就醫體驗，建議相關部門定期做好異地就醫結算系統的維護，減少即時結報的中間環節，提高異地就醫醫療費用即時結算的準確性和效率。同時，要加強與所屬縣市醫保異地就醫結算平臺的溝通，創建醫院異地就醫報銷群，多渠道加強醫院醫保辦、財務處、信息處等多個重點部門的信息溝通，以全方位、多領域的渠道構建異地就醫聯網結報的溝通機制[19]。為了應對特殊情況，還應制定院內異地醫保聯網結算系統應急預案。例如在節假日期間，出現異地醫保聯網結算報錯時，應按照應急預案，盡力排除結算故障報錯問題，同時做好對患者家屬的解釋工作，力求在最短的時間內幫助患者解決問題，減少異地就醫患者排隊等候結算的時間，進一步改善醫療服務，提高異地就醫患者的就醫滿意度[20]。