中老年人午睡時長與糖尿病相關性研究

張崇旭，段利忠，劉航宇，張殷然，殷麗麗，盧 奇

(1.北京中醫藥大學管理學院，北京 100029；2.北京工商大學經濟學院，北京 100048)

全球人群的平均血糖水平在快速增高[1，2]，這種情況在發展中國家尤其明顯；并且，糖尿病以血糖水平過高為主要特征，其急、慢性的并發癥，尤其是慢性并發癥會累及多個器官和系統，引起較高的致殘、致死率，造成了沉重的個人、家庭及社會負擔，糖尿病已經成為國際公共衛生關注的焦點[3]。近年以來，隨著經濟的快速增長、生活行為方式的變化和人口老齡化的加劇，糖尿病的患病率在世界范圍內呈現快速增長的趨勢。有研究表明，到2030年全球糖尿病患病率將升高至7.7%，患病人數將接近4.39億；國際糖尿病聯盟(IDF)預測，中國糖尿病患者將由2013年的 9840 萬上升到 2035 年的 1.42 億[4]。有研究表明，糖尿病患者的并發癥主要包括糖尿病神經病變、視網膜病變以及心血管病變，糖尿病及其并發癥嚴重影響患者生活質量和預期壽命，也給患者及社會衛生保健體系帶來了巨大的醫療和經濟負擔[5，6]，因此尋找糖尿病的預防和控制措施顯得尤為關鍵。眾所周知，糖尿病危險因素包括肥胖、體力活動不足和高脂肪、高蛋白、高碳水化合物膳食[7，8]等；除此之外，生活行為方式及環境因素與糖尿病的發生發展也有很大的關聯[9]。有學者研究指出睡眠周期、睡眠時長及睡眠質量等睡眠因素均和糖尿病存在一定關聯[10，11]。

午睡不論是在中國還是在全世界，都是一個非常普遍的習慣。有研究團隊報道了午睡對于糖尿病的影響，但是他們的結論是不統一的[9-19]。例如，有一研究團隊報道白天短暫午睡(≤60 min)是糖尿病的保護因素，而長時間午睡(>60 min)則是糖尿病患病率升高的決定因素[12]。在國內研究團隊中，有研究報道在針對河南省農村居民的調查中，午睡時間越久及過度的夜間睡眠均和糖尿病的發生有關系[13，14]。在另一項研究中，午睡持續時間大于30 min會增加患糖尿病的風險，但在午睡時間為60～90 min的分組中其相關性不顯著[9]。然而，另外兩項研究發現白天短時間和長時間午睡都與患糖尿病的高風險相關[10，11]。這種關聯性的潛在的機制至今是不清楚的。據推測，肥胖和睡眠呼吸暫停綜合征可能部分解釋了這些結果[15-19]。糖尿病患者可能更易于疲勞，因此可能會報告較長的午睡時間，因此白天午睡是繼發于糖尿病也是合理的[20]。

鑒于糖尿病發展的迅速性，治療的困難性，并發癥的嚴重性和由此造成的巨大個人、家庭和社會負擔，隨著科技的發展和生產力的提高，移動設備、人工智能、電子手環等的應用和普及在糖尿病管理中已取得顯著效果[21-23]，午睡作為容易干預和改變的生活方式應該在糖尿病的預防和管理中受到應有的重視。由于先前研究結果不一致，習慣性午睡的普遍性和糖尿病的較高患病率，所以本研究旨在探究中國中老年人群的午睡時長與糖尿病的發生是否存在相關性。值得注意的是，國內外研究表明之前的研究結論是不統一的；國內研究來看，學者們調查了特定地區的人群午睡和糖尿病的關系，而沒有針對全國人群的調查研究。因此，本研究將利用具有全國中老年人群代表性的CHARLS數據庫探究午睡時長與糖尿病發生的關系。

1 對象和方法

1.1 研究人群

中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)由北京大學國家發展研究院主持，旨在建立一個高質量的公共數據庫，以滿足國內外學者針對中國中老年人科學研究的需要，包括中國中老年人的社會、經濟和健康狀況。CHARLS數據庫的樣本為年齡≥45周歲的人群，樣本每兩年追訪一次，采用結構化問卷入戶進行面對面訪問。有關的CHARLS的所有數據和詳細信息，請訪問CHARLS官方網站(http：//charls.pku.edu.cn/zh-CN，2018年10月11日訪問)。CHARLS調查由北京大學生物醫學倫理審查委員會批準[24]，調查對象均需簽署知情同意書。

本研究數據來源于CHARLS的基線調查數據庫。CHARLS基線調查于2011-2012年進行，采用多階段抽樣方法在全國28個省(自治區、直轄市)的150個縣、450個社區(村)開展調查訪問，共收集樣本17,708人。有13,978名樣本(78.9%)可獲得完整的體檢測量數據；11,847名樣本(66.9%)血檢數據有效[25，26]。樣本中的有關糖尿病、午睡時間和其他協變量信息缺失的樣本被剔除，最終研究樣本由12,591名被調查者組成。

1.2 糖尿病測量

在CHARLS基線調查中，經過嚴格培訓的訪員會深入家戶中進行訪問；然后，受訪者被邀請到鄉鎮衛生院或所在地區疾病預防控制中心，受過醫學培訓的工作人員使用標準方案抽取至少8 mL空腹血樣。所有血液樣本將在2周內運送至中國疾病控制中心，并且在未進入首都醫科大學實驗室分析之前均存儲在-80℃環境中[24，26]。

在本研究中，根據美國糖尿病協會的標準[27]，糖尿病定義：(i)空腹血糖水平≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)；或(ii)糖化血紅蛋白水平≥6.5%(48 mmol/mol)；或(iii)自我報告有醫生曾經診斷過患有糖尿病并采取治療(包括中藥、西藥和胰島素)來控制糖尿病。

1.3 午睡持續時間獲取

在CHARLS的基線調查中，訪員會訪問受訪者“過去一個月內，您通常午睡多長時間(分鐘)？”；根據受訪者的回答，基于已發表的流行病學文獻[28]，本研究將午睡時長分為4組：0 min(參照組)、<30 min、30 min～和≥90 min。

1.4 協變量定義

本研究的協變量包括性別、年齡(45歲～，55歲～和65歲～)、婚姻狀況(已婚與配偶或伴侶居住，已婚但分居，未婚，離異和喪偶)、最高教育水平(小學及以下，中等教育和大學及以上)；吸煙狀態被分為現在吸煙、戒煙和從未吸過煙；吸煙被定義為在其一生中吸過100支以上的香煙[29]；現在吸煙被定義為在其一生中吸煙≥100支(或同等數量的煙草)并且目前仍吸煙的人群；戒煙者被定義為現在已完全戒煙但在其一生中吸過100支以上香煙的人。飲酒史被分為從不飲酒或每月飲酒少于一次、過去飲酒者(≥1次/月)和現在飲酒者(≥1次/月)。體重指數(BMI)的計算根據中國人群的建議分為4類[30]：偏瘦(<18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2～)、超重(24 kg/m2～)和肥胖(≥28 kg/m2)。腹部肥胖的臨界點選擇男性腰圍(WC)≥90 cm；女性為腰圍≥80 cm[31]。高血壓定義為：(i)平均收縮壓≥ 140 mmHg；和/或(ii)平均舒張壓≥ 90 mmHg；或(iii)曾有醫生診斷患有高血壓并且目前正在使用抗高血壓藥物[32]。依據國際睡眠基金會(National Sleep Foundation)對老年人的睡眠時間建議[33]，夜間睡眠時長劃分為5組(<5 h，5 h～，7 h～，8 h～，≥9 h)。調查對象的抑郁狀況使用10項流行病學研究中心抑郁量表(CESD-10)進行測評，得分為12 作為抑郁狀態(≥12)和非抑郁狀態(<12)的臨界點[34]。

1.5 統計分析

2 結果

本研究共納入12,591份樣本，平均年齡為59.5歲；男性為6037人(47.95%)，女性為6554人(52.05%)。所有的研究樣本中，共有6733名(53.47%)研究對象報告了平時有午睡的習慣；自我報告午睡者中，不同午睡時長分組(0 min、30 min～和90 min～)的構成比分別為8.93%、30.59%和13.95%，平均午睡時長為61.57 min；被調查者BMI和WC的平均值分別為23.48 kg/m2和84.32cm。抑郁狀況評分中，我國中老年人的抑郁狀況評分平均分為7.62。由不同午睡時長與不同變量之間的交叉分析可得(表1)，習慣性午睡的人群主要集中在男性、最高學歷為小學及以下、已婚或與伴侶生活在一起、從不吸煙、不飲酒或飲酒次數每月低于1次；相較于不午睡者，自我報告午睡者的平均BMI、WC和夜間睡眠時長都較大。

表1 不同變量下調查樣本午睡時長分布及交叉分析

注：*非參數Kruskal-Wallis檢驗；**Cohchran-Mantel-Haenszelχ2檢驗；***單因素方差分析。

由表2的單因素分析可得，不同午睡時長分組的糖尿病患病率的分布差異具有統計學意義；這也顯示不同午睡時長與糖尿病患病率具有相關性。因此，為了探究不同午睡時長在不同調整模型下的效應，本研究團隊采用二分類Logistic回歸進行檢驗，所得結果見表3。總的來說，由單因素回歸分析結果可得，相較于不午睡者，午睡時長分組為<30 min(OR 1.31；95%CI 1.09-1.56)、30 min～(OR 1.23；95%CI 1.09-1.39)和90 min～(OR 1.42；95%CI 1.23-1.65)的被調查者患糖尿病的風險會增加；在單因素回歸分析基本模型的基礎之上，本研究將其他協變量放入模型中，調整潛在影響因素之后，不同午睡時長中的OR值有所減小，但仍具有統計學意義；在模型2的基礎上，本研究還將BMI和WC變量加入模型中構造最終回歸模型，午睡時長處于<30 min分組與糖尿病患病的相關性不具有統計學意義，午睡時長為30 min～(OR 1.20；95%CI 1.04-1.32)和≥90 min(OR 1.33；95%CI 1.14-1.55)為糖尿病的危險因素；相較于不午睡者，午睡時長分組為30 min～和90 min～的被調查者患糖尿病風險分別高出17%和33%。本研究又進一步探討不同午睡時長與糖尿病的關系中的性別差異，由表3中的結果可以得知，相較于不午睡女性，午睡持續時間達90 min及以上的女性患糖尿病的風險高出52%(OR 1.52；95%CI 1.23-1.88)。

表2 不同變量下的單因素分析 n(%)

注：*P-value由Cochran-Mantel-Haenszelχ2檢驗計算所得。

表3 不同回歸模型下多因素回歸分析結果

注：*P<0.01，**P<0.05。Model 1為單因素回歸分析模型(僅調整午睡時長單變量)；Model 2為將性別、年齡、高血壓、吸煙史、飲酒史、抑郁狀況和夜間睡眠時長因素作為回歸模型協變量進行調整；Model 3為在模型2基礎上再加入BMI和WC變量進行調整。

3 討論

3.1 中老年人午睡與糖尿病的發生存在相關性

本橫斷面研究證實了中老年人午睡與糖尿病的相關性關系，這也與之前的相關研究結論一致。本研究對BMI和WC的進一步調整檢驗中，可以得到降低了相關性，但是仍具有統計學意義。進一步探究中，這種關聯在長時間午睡的女性中更為顯著。

研究表明，午睡時長和糖尿病的發生存在著劑量反應關系，午睡持續時間越長發生糖尿病的風險越高[10，11，14]，這與本研究結論相一致。在性別分層分析中，本研究發現午睡與糖尿病的關聯在女性人群中更為顯著，究其原因可能有兩種：其一為女性更容易出現主要激素紊亂從而導致糖尿病的發生[35]；其二為相較于男性來講，女性在家庭或工作中需要處理的事務更多，較容易出現心理障礙[36]，從而導致女性不能獲得較高質量的夜間睡眠。

3.2 午睡與糖尿病發生內在生理機制探析

午睡與糖尿病發生的內在生理機制至今還不清楚，但有研究提出了一些假說：首先，肥胖似乎在其中起到了一些作用。本研究中，在調整了BMI和WC之后OR值雖略有下降，但其關聯性仍具有統計學意義。這就說明，肥胖可以解釋午睡與糖尿病發生關聯性的一些奧秘。在一項橫斷面研究中，午睡時長每增加1小時，男性肥胖發生的風險會增加23%，女性會增加29%。肥胖是造成胰島素抵抗和胰島素分泌障礙的主要危險因素，究其原因在于脂肪中產生的激素抵抗素[37，38]。腹部肥胖人群的內臟脂肪同樣是炎癥細胞因子的來源[39]，這也就解釋了為什么WC在本研究中與糖尿病風險相關。其次，病例對照研究表明，午睡者中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發生率較高，打鼾、過度的午睡和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征會導致交感神經興奮和皮質醇水平升高，導致葡萄糖耐受和胰島素抵抗的發生[40]。最后，有研究表示午睡習慣可能與老年人的C反應蛋白(CRP)水平的升高有關；CRP水平的升高同樣是糖尿病發生的危險因素[41]。相較于健康人，患有糖尿病的人群疲乏感會更強，所以也會報告更長的午睡時長。根據本研究的結果來講，到底是患有糖尿病導致午睡還是午睡誘導糖尿病的發生是不清楚的，兩者的因果關系還需要前瞻性的隊列研究來進行探究。

4 總結

相較于先前研究，本研究結合文獻重新定義午睡時長分組，更利于檢驗不同午睡時長與糖尿病發生的關聯；本研究還進一步調整了BMI和WC在模型中對糖尿病發生的影響，午睡時長對糖尿病的影響的主效應更加明晰；本研究使用了大樣本的血樣數據庫及身體測量，使研究結論提供了強有力的證據；此外，本研究還構造3個不同模型逐步調整混雜因素，以減少偏倚。本研究的缺點在于橫斷面研究并不能推斷出午睡時長與糖尿病發生的因果關系，僅能檢驗其相關關系，因此本研究只能得出午睡與糖尿病發生具有正相關關系；另外，本研究中的午睡時長為被調查者自我報告，會對研究結果產生影響；有些會影響糖尿病發生的變量并沒有測量到，比如是否有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病家族史和夜間睡眠質量，可能會對研究結果有一定影響。

總的來說，本研究表明在我國中老年人群中午睡時長與糖尿病的發生具有正相關關系。平均午睡時長超過60min的中老年人是發生糖尿病的高危人群，在可穿戴設備、人工智能檢測設備應用的時代，理應做好中老年人群的睡眠時長及睡眠質量的測量，以做好預防工作。針對午睡與糖尿病的因果關系和內在機制，需要前瞻性隊列研究和生理學研究進一步證明。