DWI梗死體積與FLAIR血管高信號-DWI不匹配及預后的相關性研究

陳廣浩, 邱建博，繆正飛，鄭少青

急性腦卒中是高致殘率、高復發(fā)率、高死亡率的常見病之一，早期評估預后對卒中治療及康復極為重要[1]。液體恢復反轉(zhuǎn)恢復(Fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列及彌散張量成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是臨床診斷急性卒中的最常用序列[2]。急性卒中時DWI異常改變早于FLAIR。然而當顱內(nèi)大腦動脈閉塞后，45%～100%的卒中患者可出現(xiàn)FLAIR血管高信號(FLAIR vascular hyperintensities，F(xiàn)VH)。FVH可先于DWI異常，可在DWI病變以外的區(qū)域看到，即FVH-DWI不匹配。

本文旨在探討DWI梗死體積與FVH-DWI不匹配間的相關性及DWI梗死體積、FVH-DWI不匹配在預后中的預測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入2017年1月-2018年12月在本院急診就診的急性腦卒中患者，所有患者發(fā)病時間<6 h。急診CT未見腦出血，血管再通治療前及治療后24 h內(nèi)均行MRI檢查。共38例患者納入研究，其中男性29例，女性9例，平均年齡(70.17±10.42)歲。

收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院NIHSS評分；卒中患者預后用3個月的mRS評分評估，mRS 0～2為預后良好組；mRS 3～6為預后不良組。所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用3.0T MR掃描設備(Ingenia,Philips Medical Systems,Netherlands)進行治療前、治療后檢查。MRI掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA。掃描參數(shù)如下：FLAIR(反轉(zhuǎn)恢復序列，TR 7000 ms，TE 120 ms，矩陣 356×151， 視野(FOV) 230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角 (FA),90°，層數(shù)18，層厚 6 mm，層間距 1.3 mm)；DWI(自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩陣 152×122，3個方向，視野(FOV) 230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角 (FA),90°，層數(shù)18，層厚 6 mm，層間距1.3 mm，b=0 and 1000 s/mm2)；MRA(快速場回波序列，TR 4.9 ms，TE1.82 ms，矩陣528×531，視野(FOV) 330 mm×330 mm，層厚1.2 mm)。

1.3 影像分析 由2位有經(jīng)驗的神經(jīng)放射學診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進行分析，結果不一致時經(jīng)協(xié)商后達成一致。在菲利普3.0T MR自帶的后處理工作站測量DWI體積。在后處理工作站上對DWI圖像上梗死高信號區(qū)進行感興趣區(qū)勾畫，自動計算DWI梗死體積(以下用VDWI表示)。體積增長(VDWI-G)=治療后VDWI-治療前VDWI。FVH表現(xiàn)為FLAIR序列上病灶側(cè)出現(xiàn)的迂曲蛇形、管狀或點狀沿血管走形的高信號影[2]。FVH評分采用Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)方法進行評分[3]。FVH評分從0分(無FVH)到7分(ASPECTS各皮質(zhì)區(qū)域均有FVH)。在FVH和DWI軸位圖像上評估FVH-DWI不匹配。當FVH超出DWI病灶損傷的邊界時則認為存在FVH-DWI不匹配(見圖1)。無FVH-DWI不匹配定位為無FVH存在或所有FVH都位于DWI病灶區(qū)域內(nèi)(見圖2)。利用美國介入和治療神經(jīng)放射學會(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology,ASITN)分級系統(tǒng)評估側(cè)支循環(huán)(0=無側(cè)支循還血流達到缺血區(qū)域-4=血流快速而完全地灌注到整個梗死區(qū)域)，SSITN分級3～4級定義為側(cè)支循環(huán)豐富[4]。

2 結 果

2.1 FVH-DWI不匹配與無FVH-DWI不匹配患者間各參數(shù)比較 38例患者中23例(60.53%)患者FVH-DWI不匹配，15例(39.47%)患者無FVH-DWI不匹配。與無FVH-DWI不匹配組相比，F(xiàn)VH-DWI不匹配組治療前VDWI(15.13±22.96 vs 56.88±50.99；P=0.008)較小、治療后VDWI(32.15±39.38 vs 101.40±86.39；P=0.009)較小、VDWI-G較小(17.01±23.36 vs 44.52±41.69；P=0.031)、較高的FVH評分(4.31±1.39 vs 3.56±1.15；P=0.028)及較高的ASITN評分(2.57±0.67 vs 1.80±1.01;P=0.008)。兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房顫無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表1)。

2.2 DWI梗死體積與FVH-DWI不匹配、功能預后的相關性 Spearman相關分析顯示FVH-DWI不匹配與治療前VDWI(r=0.540,P=0.000)、治療后VDWI(r=0.579,P=0.000)、VDWI-G(r=0.489,P=0.002)呈正相關。治療前VDWI(r=0.414,P=0.010)、治療后VDWI(r=0.486,P=0.002)、VDWI-G(r=0.467,P=0.003)、FVH-DWI不匹配(r=0.327,P=0.045)均與3個月mRS間呈正相關。

2.3 DWI梗死體積預測卒中預后的多元邏輯回歸分析 將治療前VDWI、治療后VDWI、VDWI-G作為變量納入多元邏輯回歸分析，選擇向前的條件進行分析，邏輯回歸分析結果顯示治療后VDWI為預測卒中預后的獨立預測因子(OR(95%CI)：1.031(1.006～1.057,P=0.017)。

表1 FVH-DWI不匹配與無FVH-DWI不匹配患者間各參數(shù)比較

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；FVH：液體恢復反轉(zhuǎn)恢復序列血管高信號；DWI：彌散加權成像；VDWI：DWI體積；VDWI-G：DWI體積增長；ASITN：美國介入和治療神經(jīng)放射學會；mRS：改良RANKIN量表；*P<0.05

3 討 論

常規(guī)FLAIR序列上腦內(nèi)大血管通常為暗的，與快速血流的流空效應有關。FVH代表了正常血流流動的相對缺失，F(xiàn)VH出現(xiàn)為流經(jīng)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的緩慢血流[2]。因此，F(xiàn)VH可提供早期側(cè)支循環(huán)和功能預后的重要信息[5]。目前評估FVH的方法尚無統(tǒng)一標準，各有其優(yōu)缺點[5～8]。FVH-DWI不匹配主要集中在DWI病灶以外的FVH上，忽略DWI病灶區(qū)的FVH，F(xiàn)VH-DWI不匹配同時考慮了FVH的范圍和DWI梗死體積，比單純評估FVH具有一定的優(yōu)勢。FVH-DWI不匹配評估方法簡單、可重復性好、評估好。

急性卒中通常有血流動力學損傷和緩慢的逆行性側(cè)支循環(huán)。本研究結果顯示，F(xiàn)VH-DWI不匹配組的FVH評分較高、ASITN評分較高，研究表明FVH與豐富的側(cè)支循環(huán)密切相關。側(cè)支循環(huán)作為大血管閉塞后的代替血供，在急性卒中的病理生理中起關鍵作用。有研究表明豐富的側(cè)支循環(huán)有利于卒中的預后[9,10]。本研究顯示FVH-DWI不匹配的功能預后較無FVH-DWI不匹配好，F(xiàn)VH-DWI不匹配與預后呈正相關。DWI病灶以外的FVH代表了血流動力學明顯受損[3]，DWI病灶以外的FVH越豐富，即存在FVH-DWI不匹配，則意味著存在更多的可挽救組織(缺血半暗帶)，經(jīng)過及時準確的治療，其預后通常較好。因此，F(xiàn)VH-DWI不匹配越多的患者預后可能更好。

本研究還發(fā)現(xiàn)與無FVH-DWI不匹配相比，F(xiàn)VH-DWI不匹配通常具有較小的治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G。治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G均與FVH-DWI不匹配呈正相關。Lee 等人[11]研究發(fā)現(xiàn)，遠端豐富的FVH通常初始DWI體積和24 h DWI較小，這與本研究結果類似。而其他研究則相反，Hohenhaus等人[12]認為FVH>4的患者有更大的初始DWI體積和最終梗死體積。產(chǎn)生這種結果的差異可能為FVH評分方法不同。此外，我們還發(fā)現(xiàn)治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G也與功能預后呈正相關。較大的治療梗死體積被認為是急性卒中臨床預后較差的一個更為準確的影像學標志物[13,14]。有學者認為治療前DWI梗死以及大于70～100毫升代表了惡性的特征，具有較高的不良預后風險[15]。本研究采用多元邏輯回顧分析，對治療前VDWI、治療后VDWI和VDWI-G采用向前條件的邏輯回歸分析顯示，治療后VDWI為預測卒中預后的獨立預測因子，而治療前VDWI和VDWI-G在預測卒中預后邏輯回歸分析中無統(tǒng)計學意義。由此可見，治療后VDWI可預測卒中預后。

本研究還存在一定的不足之處：首先，本研究樣本量較小，為前瞻性研究，排除了較多異質(zhì)性患者后，僅有38例患者符合入組標準，盡管如此，我們?nèi)匀猾@得了一些發(fā)現(xiàn)，后期將會擴大樣本量，對FVH-DWI不匹配、梗死體積在卒中功能預后的預測價值做進一步更準確的研究。其次，本研究的治療后梗死體積為治療后24 h內(nèi)復查的梗死體積，應用7 d或1 m的梗死體積作為治療后梗死體積評估更好，因為此時梗死體積已相對穩(wěn)定且不受水腫、半暗帶等的影響。

4 結 論

DWI梗死體積與FVH-DWI不匹配、卒中預后呈正相關，治療后DWI梗死體積為卒中預后的獨立預測因素。綜合評估DWI梗死體積、FVH-DWI不匹配，尤其是治療后DWI梗死體積，可早期評估卒中預后，為臨床采取個性化治療提供依據(jù)。

圖1 A～C：DWI示左側(cè)顳葉急性腦梗死(紅箭頭所示);D～F：FLAIR示左側(cè)顳葉見血管高信號(FVH)，部分FVH在梗死灶區(qū)域以外(黃箭頭)，為FVH/DWI不匹配

圖2 A、B：DWI示右側(cè)顳葉急性腦梗死(紅箭頭所示)；C、D：FLAIR示右側(cè)梗死區(qū)見血管高信號(FVH)(紅箭頭)，無 FVH/DWI不匹配