SWI皮質血管征對大腦中動脈腦梗死rt-PA靜脈溶栓預后的評估

李鵬輝，王 冰，秦靈芝，王麗麗

SWI皮質血管征(Susceptibility weighted imaging cortical vessel sign，SCVS)是指在頭部磁共振GRE或SWI序列上，根據不同物質之間磁敏感差異性和血氧水平依賴效應，急性缺血區域中出現的小靜脈影像低信號影，常與責任血管閉塞的部分相對應，從而能夠反映腦組織的灌注情況[1]。最新指南指出，對于符合溶栓標準的腦梗死患者，急性期首選rt-PA靜脈溶栓，被認為是預后良好的有效保障。這就需要我們在臨床中快速而準確地通過影像學檢查識別缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)，目前臨床公認的灌注(PWI)-彌散(DWI)不匹配 (PDM)是最為常用的識別IP的辦法[2]。但因PWI檢查時間長，需用造影劑，會延誤腦梗死治療黃金時間，而作為一種無創MRI新技術，SCVS能間接的反應腦組織缺血情況，在臨床中有很好的應用。本研究急性期大腦中動脈腦梗死rt-PA靜脈溶栓的患者，探討SCVS和其預后的關聯。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2016年3月-2018年5月在河南省人民醫院神經內科靜脈溶栓腦梗死住院患者258例，其中男性138例，女性120例，平均年齡(59 ±3.25)歲，腦梗死診斷標準依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。入組標準：(1)有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀并且患者或家屬同意;(2)年齡：18～80歲；(3)發病時間≤4.5 h。排除標準：(1)缺血性腦卒中診治指南2014禁忌癥;(2)急危重癥患者需要生命支持者;(3)體內有金屬異物等磁共振禁忌;(4)不合作和癲癇患者[3，4]。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學檢查 入組患者通過急診綠色通道在西門子3.0T MRI行頭部平掃(含DWI)、MRA、PWI和SWI序列檢查，根據TOAST分型，選取大動脈粥樣硬化型。

1.2.2 溶栓流程 符合標準患者按0.9 mg/Kg給予rt-PA(阿替普酶)靜脈溶栓(最大劑量為90 mg)，首先總劑量的10%在1 min內靜脈內推入，剩余90%在1 h內持續靜脈泵入[4]。

1.2.3 溶栓后治療方式 溶栓24 h后復查頭部CT排除顱內出血，存在顱內出血或診療中有出血時予以排除。后口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，一次/d；21 d后調整為口服阿司匹林100 mg，一次/d，并持續3個月[5](住院時間10～14 d，輔助用藥基本相同，院外持續康復理療)。

1.2.4 分組方法 分別計算溶栓前NIHSS量表評分及3 m后改良的Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)。根據mRS評分，將無殘障(0～1分)和輕度殘障者(2～3分)為預后良好組；重度殘障者(4～5分)和死亡者(6分)分為預后不良組。

1.2.5 PDM、SWI-DWI(SDM)不匹配的判斷標準 (1)PDM的判斷方法：采用PWI的指標為TTP，通過Viewing軟件勾勒出TTP、DWI上每一層面彌散受限區域(見圖1、圖2)。再計算出每一層面的彌散受限面積，彌散受限體積=所有每個層面的彌散受限面積×(層厚+層間距)之和，當(TTP-DW I)/DW I×100%≥ 20%時定義為存在PDM[6]。(2)SDM的判斷方法：SCVS定義SWI min IP圖像上大腦皮質和側腦室周圍白質出現不對稱的低信號影數目或管徑增粗多于對側區域(見圖1、圖2)。并勾勒出DWI受限面積，由2名神經影像學醫師對圖像進行分析，當SCVS的區域大于DWI受限范圍時定義為存在SDM[7]。

2 結 果

2.1 SDM和PDM進行比較 二分類定性資料采用配對四格表法χ2檢驗。經檢驗P>0.05,差異無統計學意義，SDM可作為IP評價標準(見表1)。

2.2 預后程度為因變量 以引起預后可能的危險因素為自變量建立回歸模型，進行多自變量Logistic回歸分析；年齡、治療時間窗、卒中的嚴重程度和復發性卒中均和預后程度有關聯(P<0.05)，并對這4個自變量條件Logistic回歸參數估計，治療時間窗(OR=8.381)復發性卒中(OR=6.194)，卒中的嚴重程度(OR=3.234)和年齡(OR=2.682),差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2、表3)。

2.3 根據3個月后mRS評分 將預后程度分為預后良好組和預后不良組，溶栓前兩組SDM/SWI比值應用兩組獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩變量行Spearman線性相關分析(r=0.683，P<0.05)(見表4)。

表1 SDM和PDM進行比較

注：*P<0.05，有統計學意義

表3 4個自變量條件Logistic回歸參數估計結果

注：*P<0.05,有統計學意義

表4 靜脈溶栓前SDM/SWI比值和3 m后預后程度的關系

注：*P<0.05,有統計學意義

3 討 論

在腦梗死治療中，我們始終遵循“時間+側支循環開放就是大腦”的治療原則，時間就是及早識別腦卒中患者并迅速轉運到醫院，縮短院前處理時間[8]。而側支循環的開放就是恢復血流，盡早開通閉塞的血管，這包括靜脈溶栓和血管內介入治療(動脈溶栓、機械取栓和血管成形術)，而rt-PA靜脈溶栓是恢復血管再通的首選方法[9]。及時評估IP是溶栓前緊迫和重要的任務，SCVS在評估缺血半暗帶有著獨特的優勢，本論文以SWI皮質血管征來評估靜脈應用rt-PA對大腦中動脈急性腦梗死的預后觀察。

我們入組了258例急性大腦中動脈腦梗死溶栓患者，在評估IP差異方面，SDM和PDM進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。說明和PWI在評估急性腦梗死IP方面比較，SCVS可作為一種新的技術和補充手段。在表2中，關于引起靜脈溶栓3 m預后方面的多自變量Logistic回歸分析，發現年齡、治療時間窗、卒中的嚴重程度和復發性卒中均和3 m后mRS有關聯，表明這些因素會影響到溶栓后癥狀的恢復。進一步對這4個自變量行條件Logistic回歸參數估計，發現治療時間窗OR值8.381，說明時間窗和靜脈溶栓預后關系最為密切，其次為復發性卒中(OR=6.194)，卒中的嚴重程度(OR=3.234)和年齡(OR=2.682)。可知，溶栓前發病時間越長,梗死次數越多;NIHSS評分越高,年齡越大，患者預后越差。最后我們根據3 m后 mRS評分結果，分為預后良好組和預后不良組，兩組間根據溶栓前SDM/SWI比值進行獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)；進一步，兩變量行Spearman線性相關分析(r=0.683，P<0.05)。可見IP比值在兩組間有差異，且和預后的程度呈線性正相關，也即是說IP占整個缺血區的比值越大，患者3 m后預后也相對較好。

為什么IP越大，患者相對溶栓3 m預后越好呢？相關文獻指出:腦低灌注區域是動態變化發展的，存在著可逆的腦功能組織[10]。臨床中如果能在有效時間窗內恢復IP的血液供應，挽救那些電活動下降但離子泵功能基本正常的神經細胞，可以使其得到存活，反之低灌注區域的腦細胞會進一步發展為梗死[11]。溶栓可以恢復IP的再灌注，使瀕臨死亡腦細胞存活，更多的腦細胞得到挽救，患者明顯獲益，癥狀和生活質量有明顯的提高。急性腦梗死是由核心梗死區和周圍IP組成，因IP細胞膜泵功能尚存在，主要代謝功能和電生理活動得以維持[12]。在缺血神經組織中，因供血減少，血液中的氧合血紅蛋白因細胞組織氧攝取分數增加，造成引流區域中靜脈血管內的脫氧血紅蛋白比值升高,血管和周圍組織間磁敏感性差異明顯，在SWI序列上表現為核心梗死區周圍引流靜脈擴張、管徑增粗和數量增多，一些微小血管在常規影像檢查中不易發現的得以顯現[13]。其他文獻也有相似的研究，楊志宏[14]等人長期分析和隨訪了36例應用SWI序列檢查后腦梗死患者，發現軟腦膜吻合支顯影程度與患者臨床NIHSS評分改善有明顯相關性。

SCVS在早期、快速評估急性腦梗死靜脈溶栓預后方面有明顯臨床意義。SWI-DWI不匹配可以準確地評價半暗帶,與PWI-DWI不匹配相互補充,且SWI-DWI相對禁忌證較少，檢查時間短，在快速識別IP可作為一種特異性的影像學技術[15]。由于本研究樣本量較小，我們仍需大樣本多中心臨床研究，更細致、連續地研究其與急性缺血性卒中患者癥狀以及預后的相關性,指導臨床治療。

圖1 A:頭部DWI示:右側顳葉、基底節區梗死;B：PWI(TTP序列)示右側大腦中動脈供血區灌注延遲且大于DWI范圍；C:右側大腦皮質和側腦室旁周圍白質出現不對稱低信號影，大于DWI范圍

圖2 A:頭部DWI示:左側側腦室旁半卵圓中心梗死;B：PWI(TTP序列)示左側大腦中動脈供血區灌注延遲且大于DWI范圍;C:左側大腦皮質出現不對稱低信號影，大于DWI范圍