探討經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素研究

張英，劉佟，劉靜怡，趙潔，劉佳梅，史菲，張愛文，丁振江

關(guān)鍵字 冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；橈動(dòng)脈；急性閉塞

隨著我國冠狀動(dòng)脈介入診療水平的迅速發(fā)展，目前我國絕大部分患者以橈動(dòng)脈為首選手術(shù)入路，我國介入醫(yī)生積累了豐富的橈動(dòng)脈介入治療經(jīng)驗(yàn)，通過橈動(dòng)脈入路可順利進(jìn)行急診介入治療以及分叉病變、左主干病變及慢性完全閉塞性病變的介入治療，部分中心更有7F 動(dòng)脈鞘管經(jīng)橈動(dòng)脈入路進(jìn)行介入治療的成功經(jīng)驗(yàn)。隨著橈動(dòng)脈穿刺的比例及適用范圍越來越多，橈動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥尤其是橈動(dòng)脈穿刺后引起的橈動(dòng)脈閉塞也越來越多的受到了臨床的關(guān)注。鑒于手部血運(yùn)豐富，雖然橈動(dòng)脈閉塞后鮮有手部缺血、功能障礙等嚴(yán)重后果[1-2]，但穿刺后橈動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重影響患者再次進(jìn)行橈動(dòng)脈入路介入治療，并增加股動(dòng)脈穿刺的比例，同時(shí)降低患者就醫(yī)過程滿意度。本研究旨在探討橈動(dòng)脈穿刺后引起橈動(dòng)脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈急性閉塞的高危人群。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選我院2017 年6 月至2018年5 月于我院接受經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的患者845 例。其中男性632 例，女性213例，年齡為26～87 歲，平均年齡（58.65±10.67）歲。于橈動(dòng)脈鞘管拔除后72 h 進(jìn)行檢查，根據(jù)是否發(fā)生橈動(dòng)脈急性閉塞分為橈動(dòng)脈閉塞組（n=46）和非橈動(dòng)脈閉塞組（n=799）。排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen 試驗(yàn)異常、逆Allen 試驗(yàn)異常、橈動(dòng)脈-靜脈短路、橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形、已知橈動(dòng)脈近端存在阻塞性病變、既往有雷諾現(xiàn)象、預(yù)計(jì)手術(shù)需要較大口徑鞘管（≥8F）以及橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管，存在橈動(dòng)脈穿刺禁忌證者。

橈動(dòng)脈穿刺及止血：患者均進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，選擇搏動(dòng)最強(qiáng)、血管走形平直處透壁法進(jìn)行穿刺，并置入日本泰爾茂公司6F 橈動(dòng)脈鞘管。置管成功后經(jīng)橈動(dòng)脈鞘管動(dòng)脈給予硝酸甘油100 μg、肝素鈉3 000 U，介入治療前根據(jù)70 U/kg 體重補(bǔ)足肝素，最低劑量5 000 U。術(shù)后根據(jù)病情決定保留橈動(dòng)脈鞘管時(shí)間，保留鞘管期間進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測期間用肝素鹽水連接壓力傳感器以保證橈動(dòng)脈通暢。拔除橈動(dòng)脈鞘管后用日本泰爾茂公司氣囊式橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，初始時(shí)應(yīng)用保證穿刺點(diǎn)不出血的最小壓力進(jìn)行壓迫止血，每2 h 松減一次壓力，壓迫止血最少6 h。

橈動(dòng)脈閉塞的判斷：拔除橈動(dòng)脈鞘管后72 h 再次檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如不能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)者請另一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核實(shí)，兩名醫(yī)務(wù)人員均不能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)者進(jìn)行逆Allen 試驗(yàn)檢查，如異常則可判定為橈動(dòng)脈急性閉塞，以排除主觀認(rèn)定因素的誤判。

臨床資料采集：患者均接受規(guī)范的冠心病二級預(yù)防藥物治療，其中抗血小板藥物為阿司匹林100 mg，1 次/d 聯(lián)合氯吡格雷75 mg，1 次/d 或替格瑞洛90 mg，2 次/d，臨床資料采集包括患者一般情況如年齡、性別、身高、體重、冠心病家族史、動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、腦梗死病史，以及介入診療相關(guān)情況，包括橈動(dòng)脈穿刺后置管時(shí)間、置入支架數(shù)量等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有資料采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示，定性資料采用率或構(gòu)成比（%）表示。多重危險(xiǎn)因素模型建立選擇二元Logistic回歸，年齡、有創(chuàng)血壓時(shí)間為計(jì)量資料，以命名亞變量的方式轉(zhuǎn)化為等級資料，分別以＜60 歲、＞80 歲，＜20 h、＞40 h 為最低限和最高限，以年齡每增加10歲、有創(chuàng)血壓時(shí)間每增加10 h 為一個(gè)等級。對變量進(jìn)行單因素分析后，選擇P＜0.1 的變量以Stepwise模式逐步擬合模型。診斷試驗(yàn)中選擇ROC 曲線評價(jià)診斷效能、確定最佳診斷界值。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P ≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線臨床情況（表1）

橈動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生率為5.4%（46/845）。兩組患者基線臨床特征進(jìn)行比較，橈動(dòng)脈閉塞組患者的年齡及女性、高血壓、糖尿病及高甘油三酯血癥的患者比例均高于非橈動(dòng)脈閉塞組（P 均＜0.05）；橈動(dòng)脈閉塞組的術(shù)后橈動(dòng)脈置管時(shí)間較非橈動(dòng)脈閉塞組明顯延長[41.1（25.5，60.8） h vs 19.9（10.3，26.6） h，P＜0.05]。

2.2 年齡及橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間變化對橈動(dòng)脈閉塞的診斷價(jià)值（圖1）

年 齡 的ROC 曲 線AUC 為0.759（95%CI：0.681～0.873），最佳橈動(dòng)脈閉塞的診斷界值為60.5 歲，敏感度為82.6%，特異度為58.0%，橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間的ROC 曲線AUC 為0.831（95%CI：0.772～0.890），最佳橈動(dòng)脈閉塞的診斷界值為24 h，敏感度為78.3%，特異度為69.2%（P均＜0.001）。

表1 兩組患者臨床特征資料的比較[例(%)]

圖1 影響橈動(dòng)脈閉塞因素的ROC 曲線

2.3 橈動(dòng)脈閉塞的多因素Logistic 回歸分析（表2）

年 齡＞60 歲（OR=4.415，95%CI：2.718～7.172，P＜0.001）、橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間＞20 h（OR=3.078，95%CI：2.332～4.064，P＜0.001）、糖尿病（OR=2.855，95%CI：1.286～6.336，P=0.01）為橈動(dòng)脈閉塞獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 橈動(dòng)脈閉塞的多因素Logistic 回歸模型結(jié)果分析

3 討論

本研究中，橈動(dòng)脈穿刺置管后發(fā)生急性橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為5.4%，與目前報(bào)道發(fā)生率2%～10%相近[2-3]。橈動(dòng)脈急性閉塞后及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行針對性治療及康復(fù)訓(xùn)練，部分橈動(dòng)脈閉塞患者仍有機(jī)會在日后恢復(fù)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，故針對橈動(dòng)脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，不僅能提高術(shù)前對于橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)的判斷，同時(shí)還能加強(qiáng)對發(fā)生橈動(dòng)脈急性閉塞人群的識別與管理，減少發(fā)展為慢性閉塞的可能性。發(fā)生橈動(dòng)脈急性閉塞與橈動(dòng)脈損傷及修復(fù)有關(guān)，橈動(dòng)脈損傷部位局部血栓形成是主要的病理學(xué)改變[4-5]，因此，發(fā)現(xiàn)引起局部血栓形成、過度修復(fù)的原因與預(yù)測因素，在臨床實(shí)際工作中對于避免或減輕橈動(dòng)脈穿刺置管后引起的橈動(dòng)脈閉塞有著重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)引起橈動(dòng)脈急性閉塞與患者年齡、是否患有糖尿病及橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間密切相關(guān)。

眾所周知，年齡與糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，冠心病和外周動(dòng)脈疾病是系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重表現(xiàn)。相當(dāng)一部分冠心病患者伴有外周動(dòng)脈疾病，隨著年齡增加，動(dòng)脈粥樣硬化亦逐漸加重，年齡是外周動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。所以，隨著年齡增加，損傷后引起的血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。不僅如此，本研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加具有相關(guān)性，患者60 歲以后，年齡每增加10 歲，橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)增加3.415 倍，年齡引起橈動(dòng)脈穿刺后閉塞的的最佳診斷界值為60.5 歲，其ROC 曲線AUC 為0.759，診斷敏感度為82.6%，特異度為58.0%。

糖尿病不僅是心腦血管病等眾多動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素，也是亞臨床動(dòng)脈硬化的程度包括動(dòng)脈僵硬和動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，且糖尿病以損傷小動(dòng)脈及微血管病變?yōu)橹饕±韺W(xué)改變，糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生率增加，與血脂異常、血管壁對缺血性疾病的反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化程度加重和炎癥有關(guān)[9]，可以推論對于糖尿病患者橈動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)發(fā)生甚至更早，故而接受冠狀動(dòng)脈介入治療患者不僅外周血管動(dòng)脈硬化程度嚴(yán)重，同時(shí)糖尿病會加重其嚴(yán)重程度，造成閉塞高風(fēng)險(xiǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者穿刺置管后發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病患者的2.855 倍。

目前研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鞘管直徑過大、是否為親水涂層表面、是否多次穿刺、圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝治療方案不同均會造成血管損傷、血栓形成的病理改變程度不同[3、10-12]，故本研究為避免上述偏倚，統(tǒng)一應(yīng)用同一品牌橈動(dòng)脈鞘管，且采取標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療方案，依據(jù)公斤體重給予肝素化治療。術(shù)后觀察橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間＞20 h 為橈動(dòng)脈閉塞獨(dú)立危險(xiǎn)因素，引起橈動(dòng)脈閉塞的橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間診斷界值為24 h，ROC 曲線AUC 為0.831，診斷敏感度為78.3%，特異度為69.2%，橈動(dòng)脈穿刺置管后勢必造成橈動(dòng)脈正向血流被阻斷，期間盡管通過橈尺循環(huán)可以保證穿刺處遠(yuǎn)端組織供血，但穿刺局部血流仍較術(shù)前明顯減少，同時(shí)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)和功能受損進(jìn)一步刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)[13]，內(nèi)皮增生是血管狹窄的主要病理生理學(xué)原因[14]。穿刺置管時(shí)間延長，不僅造成的局部損傷嚴(yán)重、缺血時(shí)間延長，更可能導(dǎo)致局部的修復(fù)、增生反應(yīng)加重，成纖維細(xì)胞增殖與遷移活躍[14]，促進(jìn)血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)穿刺置管時(shí)間與橈動(dòng)脈閉塞具有明顯相關(guān)性，橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間超過20 h以后，時(shí)間每增加10 h，橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)增加2.078倍。

綜上特點(diǎn)，在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者中對于高齡、糖尿病患者術(shù)后更為密切的關(guān)注橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，盡量減少橈動(dòng)脈置管時(shí)間，對于減少橈動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生具有臨床意義。對于存在高齡、糖尿病、且術(shù)后鞘管保留時(shí)間過長的患者進(jìn)行密切隨訪，可能會提高橈動(dòng)脈急性閉塞患者的檢出率，及時(shí)進(jìn)行處理及康復(fù)訓(xùn)練，為患者日后保留橈動(dòng)脈功能，避免由于冠狀動(dòng)脈介入治療造成的醫(yī)源性損傷，具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值及指導(dǎo)意義。