心律失常導管消融治療中并發(fā)心包填塞的識別及處理

孫鳴宇，王祖祿，梁明，楊桂棠，金志清

心包填塞是一種由于滲出性液體、膿腫、血液、凝塊及氣體等物質(zhì)在心包內(nèi)緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀，心包內(nèi)壓升高會引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低。急性心包填塞在心臟介入治療中雖然少見，但卻是緊急、嚴重的并發(fā)癥，如不能快速識別并迅速、有效地治療，嚴重時常可引起患者死亡[1]。近年心律失常導管消融技術進展迅速，尤其是心房顫動（房顫）射頻消融術及冷凍球囊消融術手術量逐年增長，心包填塞是房顫消融術中最常見的致命并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析1999 年12 月至 2017 年12 月在我院連續(xù)完成的12 959 例心律失常導管消融治療中并發(fā)30 例心包填塞的臨床特點、診斷及處理方法。旨在為臨床醫(yī)生在診療過程中，早期識別心包填塞，并采用恰當?shù)姆椒ń獬渌碌募毙匝h(huán)衰竭，減少并發(fā)癥帶來的嚴重后果，為提高手術安全性提供參考。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析我院1999 年12 月至2017 年12 月連續(xù)完成的12 959 例心律失常導管消融并發(fā)心包填塞30 例患者，其中男性17 例（56.7%），女 性13 例（43.3%），年 齡21～71 歲，平 均 年 齡（59.5±9.7）歲 。

診斷：排除其它部位出血、血管迷走反射等導致低血壓的原因。依據(jù)：（1）X 線胸片：發(fā)現(xiàn)造影劑進入并滯留心包腔；透視下顯示心影正常或增大，吸氣時心臟搏動減弱或消失；X 線胸片可見心影內(nèi)隨心臟搏動的半環(huán)狀透亮帶，分布于心尖部、前壁以及下壁近心尖部。（2）超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)心包內(nèi)液性暗區(qū)。超聲心動圖半定量定義：心包積液左心室后壁10 mm 為少量、10～20 mm 為中等量、大于20 mm 為大量。（3）患者的臨床癥狀。

治療：（1）早發(fā)心包填塞患者，藥物保守治療；（2）心包穿刺引流術；（3）經(jīng)心包穿刺及對癥治療血流動力學仍不穩(wěn)定者及時通知心外科做好手術準備即開胸手術。

拔管時機：引流導管留置時間一般在24～72 h。當心包液體自然引流至無液體流出，再觀察2～6 h仍無液體引流，此時行超聲心動圖檢查確認心包積液排空，可將引流管拔出。

本研究僅進行統(tǒng)計學描述，不做統(tǒng)計學檢驗。

2 結(jié)果

12 959 例心律失常導管消融患者并發(fā)心包填塞30 例，發(fā)生率0.2%；其中房顫消融2 409 例，發(fā)生心包填塞19 例，發(fā)生率0.8%，房顫相關的心包填塞占63.3%（19/30）。30 例并發(fā)心包填塞中：（1）心房顫動（房顫）消融并發(fā)心包填塞19 例（16 例行射頻消融術，3 例行冷凍球囊消融術），其中1 例房顫患者合并1 條左側(cè)旁路。左側(cè)旁路消融并發(fā)心包填塞6 例，其中1 例為左側(cè)心外膜旁路。右心室流出道室性早搏消融并發(fā)心包填塞5 例。（2）29例（96.7%）為在導管室診斷的早發(fā)心包填塞，1 例（3.3%）為術后1 小時發(fā)生的延遲心包填塞。

臨床表現(xiàn)：首診早發(fā)心包填塞的患者臨床表現(xiàn)包括主訴胸悶、胸痛2 例；術中血壓降低5 例，血壓降低伴心率增快4 例，血壓降低伴心率減慢2 例。

X 線胸片特點：心影搏動減弱或消失12 例；穿刺房間隔出現(xiàn)造影劑滲漏2 例；射頻消融過程中出現(xiàn)爆裂音2 例（分別觀察20 min 及 30 min 后出現(xiàn)血壓下降），X 線胸片可見心影內(nèi)半環(huán)狀透亮帶（圖1）。手術結(jié)束時常規(guī)X 線胸片發(fā)現(xiàn)心影搏動減弱或消失8 例（當時血壓、心率均無明顯變化，隨后出現(xiàn)血壓下降3 例，血壓下降伴心率增快2 例。1 例術后返回病房1 小時出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，經(jīng)多巴胺、阿托品治療后，血壓仍不能維持，緊急入導管室，X 線胸片發(fā)現(xiàn)心影搏動消失）。

超聲心動圖特點：保守治療的2 例早發(fā)心包填塞者超聲心動圖示少量心包積液。行心包穿刺的28例患者中17 例生命體征相對平穩(wěn)者，先行超聲心動圖檢查確診心包積液，再行穿刺，床旁超聲心動圖顯示少量心包積液11 例，中等量心包積液6 例。

圖1 2 例并發(fā)心包填塞后患者X 線胸片所見

心包填塞治療：患者全部搶救成功。

（1）2 例早發(fā)心包填塞者，經(jīng)對癥治療生命體征相對平穩(wěn)，保守治療。

（2）28 例均行心包穿刺引流術：28 例患者引流心包積血110～1 000（347.0±198.8）ml，其中22 例患者在心包穿刺引流術同時，無菌操作下對所抽出的心包積血經(jīng)深靜脈鞘管自體回輸，回輸血液150～500（305.9 ±110.8）ml。適當補液，靜脈應用多巴胺升壓，阿托品提升心率。12 例患者心包腔內(nèi)注入地塞米松10 mg（5 例）或甲基強的松龍40 mg（7 例）以預防心包粘連。17 例患者應用魚精蛋白10 ～50 mg 對抗肝素抗凝作用，3 例患者心包腔內(nèi)注入凝血因子VII后血流動力學仍不穩(wěn)定，均行外科手術治療。11 例血液動力學不穩(wěn)定患者，疑診心包填塞，X 線胸片見心影搏動減弱或消失，立即心包穿刺引流，17 例先行超聲心動圖檢查，確診心包積液后再行穿刺。3 例接受了輸血400～800 ml。回病房后心包穿刺引流量10～500 ml，平均（100.5±127.4）ml。拔管時間術后第2～4 天，平均（2.3±0.6）天。術后均應用抗生素2～6 天預防感染，除1 例術后18 天因發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性再次入院，其他患者無感染發(fā)生。術后2～6 h 復查床旁超聲心動圖，積液量無明顯變化者，酌情應用抗凝、抗血小板藥物。

（3）共4 例患者接受外科開胸手術治療。

3 討論

急性心包填塞是介入治療的嚴重并發(fā)癥，文獻報道，與射頻消融術有關的心包填塞發(fā)生率在0.4%～0.7%[3-4]。本研究并發(fā)心包填塞30 例，發(fā)生率0.2%，低于文獻報道。近年房顫射頻消融及冷凍球囊消融廣泛開展，作為一種復雜心律失常，房顫消融并發(fā)心包填塞的發(fā)生率為0.2%～5%[5-8]。本研究中房顫消融2 409 例，發(fā)生心包填塞19 例，發(fā)生率0.8%，房顫相關的心包填塞占63.3%（19/30）。

與其它消融手術相比，房顫消融心包填塞發(fā)生率高的原因包括廣泛的心腔內(nèi)導管操作及消融、房間隔穿刺以及系統(tǒng)性抗凝治療[9-11]。

心肌穿孔的最常見原因包括：房間隔穿刺時方向偏后至右心房后壁或穿至左心房頂、左心耳或左心房側(cè)壁；直接機械損傷，尤其是穿透左心耳；射頻消融能量、溫度或接觸壓力過高。

本研究房顫消融合并心包填塞的19 例患者中，13 例可能與房間隔穿刺損傷心肌有關，多為穿刺位置偏高偏后；3 例可能與左心房后壁過度消融有關；1例消融左肺靜脈前壁時出現(xiàn)爆裂音進而心包填塞；1例應用壓力導管構(gòu)建左心房電解剖結(jié)構(gòu)時出現(xiàn)心包填塞，外科術中見左心耳根部破口；1 例術中心包穿刺引流后癥狀好轉(zhuǎn)，術后18 天因疑診“心房食道瘺”行開胸探查術，見左心房后壁層心包后部分血腫，無滲出。

預防房顫消融合并心包填塞的措施包括：謹慎的房間隔穿刺及導管操作，降低能量、壓力及消融時間[12-13]。

30 例心包填塞原因分析：（1）6 例左側(cè)旁路消融并發(fā)心包填塞：2 例行外科手術，其中1 例為左側(cè)心外膜旁路，外科手術證實心肌穿孔位于左心耳下左側(cè)二尖瓣后壁，另1 例為逆行主動脈途徑消融左側(cè)游離壁旁路，放電中最高瓦數(shù)1～5W，阻抗較高130Ω，外科術中未見心肌穿孔及破損，左側(cè)房室溝區(qū)至左心室側(cè)壁可見較大心肌內(nèi)血腫（約6 cm×8 cm）；其余4 例心包填塞推斷可能與房間隔穿刺相關。（2）5 例右心室流出道室性早搏消融并發(fā)心包填塞：其中1 例消融時出現(xiàn)爆裂音進而心包填塞（圖1），2 例可能與消融困難，累計放電時間過長有關，另2 例可能與導管阻力操作相關。（3）19 例房顫消融并發(fā)心包填塞：16 例行射頻消融術患者中，1 例消融左肺靜脈前壁時出現(xiàn)爆裂音進而心包填塞；1 例應用壓力導管構(gòu)建左心房電解剖結(jié)構(gòu)時出現(xiàn)心包填塞（圖1），外科術中見左心耳根部0.5 cm×0.5 cm破口；2 例于房間隔穿刺過程中可見造影劑滲漏入心包；1例術后常規(guī)X 線胸片發(fā)現(xiàn)心影搏動減弱，心包穿刺引流后癥狀好轉(zhuǎn)，次日拔管，術后18 天因發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性、吞咽阻塞感入院，行開胸探查術見左心房后壁層心包后部分血腫，無滲出；8 例推測可能與房間隔穿刺損傷心肌有關；3 例推測可能與左心房后壁過度消融有關，無心房食道瘺發(fā)生。3 例房顫患者行冷凍球囊消融術，推斷心包填塞均與房間隔穿刺相關。

心包填塞的早期識別非常重要[14-15]。在電生理檢查及消融治療過程中需保持高度警惕，一旦出現(xiàn)導管走行異常或非常規(guī)操作時應密切觀察患者生命體征及心影搏動情況，X 線胸片心影搏動減弱或消失是最簡單快速的診斷方法。手術結(jié)束時X 線胸片心影應作為常規(guī)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)術中延遲發(fā)生的心包填塞。對于急性心包填塞診斷可疑者，又不能排除迷走神經(jīng)反應的嚴重心動過緩-低血壓綜合征時，可以通過給予異丙腎上腺素及阿托品靜脈注射加以鑒別，如癥狀改善不明顯或無效，則傾向于急性心包填塞的診斷。本研究中1 例患者術后返回病房1 小時出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，經(jīng)多巴胺、阿托品治療后，血壓仍不能維持，排除迷走神經(jīng)反射，立即送入導管室，X 線胸片心影搏動減弱，急行心包穿刺引流。

當懷疑急性心包填塞時即應停止導管操作，如患者血流動力學穩(wěn)定可先行超聲心動圖檢查確診。如已嚴重惡化時則不必等超聲心動圖檢查，應爭分奪秒進行緊急搶救處理，包括急救用藥、緊急心包穿刺引流同時聯(lián)系外科必要時緊急開胸。一旦心包填塞診斷明確，及時心包穿刺引流是治療的關鍵。本研究中28 例均行心包穿刺引流術，另2 例患者心臟超聲示少量心包積液，經(jīng)對癥治療生命體征相對平穩(wěn)，保守治療。共4 例患者接受外科開胸手術，均存活。

本研究中22 例患者在心包穿刺引流術同時，無菌操作下對所抽出的心包積血經(jīng)深靜脈鞘管自體回輸。直接自體血回輸是一種簡單且不需要附加設備的方法，可以避免同種異體輸血并在外科術前爭取時間[16]。然而，直接自體血回輸可能引起全身炎癥，因此在回輸之前推薦通過細胞回收系統(tǒng)處理引流的血液[17]。自體回輸大量血液，如超過1 500 ml，可能引起消耗性凝血障礙[16-17]。因此，本中心心包積血引流后自體回輸患者均常規(guī)應用抗生素，且自體血回輸量不超過500 ml。

心律失常消融術合并心包填塞患者發(fā)病急驟、病情危重[18-21]。術中謹慎輕柔操作導管，適當控制消融能量、壓力及消融時間，嚴密監(jiān)測消融能量、阻抗等參數(shù)，可有效減少心包填塞的發(fā)生。早期識別心包填塞的臨床表現(xiàn)，及早心包穿刺引流，必要時外科開胸解除心包填塞所致的急性循環(huán)衰竭，可減少并發(fā)癥帶來的嚴重后果，提高手術安全性。