經尿道膀胱腫瘤環狀單極電切整塊剜除術治療非肌層浸潤性尿路上皮癌的療效觀察

王永發 曾書涵 楊清滔

【摘要】 目的： 探討經尿道環狀單極腫瘤整塊剜除術治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的療效及安全性。 方法：回顧性分析2016年9月至2018年9月使用經尿道環狀單極腫瘤整塊剜除術治療的7例非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者的效果分析。 結果：本組7例手術均順利完成，1例術中發生輕度閉孔反射，無明顯出血。共切除腫瘤8枚：側壁4枚，后壁1枚，三角區 2枚，尿道內口1枚，腫瘤直徑10～30cm。術后病理提示非肌層浸潤性尿路上皮癌6枚，低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤2枚，所有基底標本均未見腫瘤累及。術后予吡柔比星20mg即刻灌注并膀胱灌注治療6個月（每周一次共8次，每月一次共4次），每3個月復查膀胱鏡，隨訪 6 ～2.4月未見復發。 結論： 經尿道環狀單極腫瘤整塊剜除術治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌安全有效，可達到等離子針狀電極及鈥激光腫瘤精準整塊切除、減少轉移及種植、減少閉孔反射、病理精確分期等療效，但設備簡單易獲得，有利于在廣大基層醫院推廣和開展。

【關鍵詞】非肌層浸潤性膀胱癌;經尿道環狀單極腫瘤整塊切除術;整塊剜除

【中圖分類號】R766.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）10-207-01

膀胱腫瘤是泌尿系統中最常見的腫瘤，多為尿路上皮癌，在膀胱側壁及后壁最多見。根據腫瘤侵及的深度可分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）。對于NMIBC首選的手術方式為經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）。我們在熟練掌握傳統TURBT 技術的基礎上，探索性使用現有環狀單極電切設備及電切技術，進行剜除性整塊腫瘤切除的嘗試，初步取得了較好的手術效果，也未出現嚴重并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年9月至2018年9月使用經尿道環狀單極腫瘤整塊剜除術治療的7例非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者的臨床資料，男5例，女2例。年齡44～76歲，平均（61.2±1.36）歲。患者術前行泌尿系彩超、泌尿系CT平掃及增強掃描、膀胱鏡檢查共發現腫瘤8枚，膀胱腫瘤無膀胱壁外浸潤及遠處轉移。其中側壁4枚，后壁1枚，三角區 2枚，尿道內口1枚，腫瘤直徑10～30cm，帶蒂3枚，廣基5枚。7例患者均行經尿道環狀單極腫瘤整塊切除術，獲得包括腫瘤及基底的病理標本進行病理檢查及分期。

1.2 手術方法

患者取膀胱截石位，使用環狀單極電切系統，電切功率1.20W，電凝功率80W，電切液作為沖洗液，電視影像系統下進行手術操作。置鏡進入膀胱后，觀察膀胱內腫瘤生長的大小、數量、形態、位置、基底部情況、與輸尿管口的關系等。環狀單極距腫瘤基底部約05cm處環形切開膀胱黏膜，推剝鈍性游離腫瘤基底至肌層，電切肌纖維，電凝止血，完整切除腫瘤及周圍部分正常膀胱黏膜組織，腫瘤標本用沖洗器沖出，或用環狀電極自操作通道內鉤出。腫瘤基底部電切送檢，創面電凝止血。留置F20號三腔尿管，如無明顯血尿可不沖洗，術后予吡柔比星20mg即刻灌注。

2 結果

本組7例手術均順利完成，1例術中發生輕度閉孔反射，未發生膀胱穿孔，無中轉開放手術者。術中無明顯出血，術后幾乎不需膀胱沖洗。共切除腫瘤8枚：側壁4枚，后壁1枚，三角區 2枚，尿道內口1枚，腫瘤直徑10～30cm。手術時間5～33min，平均 （203 ±87）min。切除的腫瘤標本完整取出，術后病理完整。病理提示非肌層浸潤性尿路上皮癌6枚，低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤2枚，所有基底標本均未見腫瘤累及。術后參照中國泌尿外科疾病診斷治療指南[1]行常規膀胱灌注化療，每3個月復查膀胱鏡，隨訪 6～2.4月未見復發。

3 討論

TURBT 手術是治療膀胱腫瘤的經典術式，對非肌層浸潤性尿路上皮癌取得良好的療效，有創傷小、出血少、術后恢復快等優點 ，但術中對腫瘤施行分塊切除，無法貫徹無瘤原則，易導致腫瘤播散轉移及種植[2]，細碎的標本組織經過電凝燒灼，不利于病理準確分期，且對側壁腫瘤進行切除時易引起閉孔神經反射，并發膀胱穿孔破裂甚至盆腔內血管損傷等嚴重并發癥。近年來開展并備受推崇的經尿道激光膀胱腫瘤切除術（HOLRBT）和經尿道等離子雙極針狀電極膀胱腫瘤切除術，在膀胱腫瘤精準切除、減少種植、降低閉孔反射等并發癥發生及精確病理分期等方面具有明顯優勢[3]，但需使用高功率鈥激光及等離子雙極針狀電極等特殊設備，購置設備費用高昂，不利于廣泛開展，特別在廣大基層醫院，且增加患者經濟負擔。我們探索性使用現有環狀單極電切設備及電切技術，進行剜除性整塊腫瘤切除的嘗試。術中采取距離腫瘤05cm正常膀胱黏膜環形電凝切開至固有層，具有封閉腫瘤周圍血管的作用，減少術中出血，同時對切除范圍進行標記。然后電切環沿固有層推剝腫瘤基底，進行鈍性分離，電切纖維條索，包繞腫瘤從而達到整塊完整剜除，也可達經尿道激光膀胱腫瘤切除術（HOLRBT）和經尿道等離子雙極針狀電極膀胱腫瘤切除術之效果，也未出現嚴重并發癥。腫瘤組織的完整性避免傳統TURBT 的碎小的標本，病理醫師較難判斷腫瘤的準確病理分期，對后續治療方案具有積極指導意義。當然這一嘗試雖然也取得不錯的治療效果，但同樣存在對于較大的腫瘤（直徑>30cm）整塊切除后，標本取出較困難，需對其進行再次分割后取出;對位于前、頂壁腫瘤，操作難度較大需要依賴嫻熟的電切技術。且因病例數量少，缺乏大樣本對照研究驗證，可能存在很多尚未認識到的問題，然而因設備簡單易得，不需購置高端設備，經濟適用，有利于減輕患者經濟負擔，便于在廣大基層醫院推廣和開展，具有較高的探索價值。

參考文獻：

[1] 黃健，梁朝朝，周利群等膀胱癌診斷治療指南.北京：人民衛生出版社，2014：37-38.

[2] 閆偉，喬廬東，杜震，等.經尿道雙極等離子針狀電極腫 瘤整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2017，37（9）：672—675.

[3] 張旭輝，王東文，楊森，等.經尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術 72例[J].中國微創外科雜志，2016，16（4）：326—328.