生物反饋治療對出口梗阻型便秘兩種亞型的療效比較

潘治平 金婧 蔡珂 沈鋒 崔焌輝

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是功能性便秘中最常見的類型[1]，主要表現(xiàn)為有便意但排便費力、排便不盡，可合并肛門墜脹、疼痛等。OOC通常被認為是一種不適應(yīng)行為，可通過行為動作、肛門直腸擠壓或放松訓(xùn)練來解決。根據(jù)羅馬Ⅳ便秘診斷標準[1]，OOC分為兩種亞型，即直腸無力型便秘（盆底松弛型便秘）與盆底失弛緩型便秘。生物反饋治療是OOC患者的首選治療方法，在臨床上被廣泛應(yīng)用[2]。但對于不同類型的OOC，生物反饋治療的功效仍然存在爭議，且與其發(fā)病機制或?qū)W習障礙有關(guān)[3]。本文對OOC盆底松弛型、失弛緩型等兩種亞型的患者進行生物反饋治療，觀察并比較其療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年8月至2018年8月在浙江省立同德醫(yī)院肛腸外科就診的60例OOC患者為研究對象。納入標準[4]：（1）符合羅馬Ⅳ便秘診斷標準；（2）經(jīng)鋇灌腸和（或）腸鏡檢查排除結(jié)直腸和肛門器質(zhì)性疾病；（3）經(jīng)排糞造影及結(jié)腸傳輸試驗證實為OOC。排除標準：（1）既往有腹部手術(shù)史或骨盆區(qū)外傷史；（2）巨結(jié)腸或巨直腸；（3）保守治療后癥狀緩解；（4）患有全身性疾病。其中盆底松弛型便秘患者36例，為松弛型組；盆底失弛緩型便秘患者24例，為失弛緩型組。松弛型組男17例，女19 例；年齡（60.28±3.79）歲；病程（5.56±0.41）年；生物反饋治療（15.83±0.83）次。失弛緩型組男8例，女16例；年齡（52.71±3.43）歲；病程（4.54±0.69）年；生物反饋治療（14.58±1.04）次。兩組患者性別、年齡、病程、生物反饋治療次數(shù)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 根據(jù)美國胃腸病學(xué)院指南[5]，（1）盆底松弛型便秘的診斷標準：在肛門括約肌和盆底肌肉適當或不適當收縮的情況下，采用測壓法測量直腸推力不足者；（2）盆底失弛緩型便秘的診斷標準：有足夠直腸推力的情況下，采用盆底表面肌電圖或測壓法測量盆底肌不協(xié)調(diào)收縮者。

1.2.2 生物反饋治療 對于生物反饋治療的最佳治療持續(xù)時間，目前尚無公認的指南[6]。使用生物刺激反饋儀（SA9800，南京偉思瑞翼公司生產(chǎn)）對兩組患者進行生物反饋治療，30min/次，5 次/周，共治療 2～4 周。在訓(xùn)練過程中，囑患者右側(cè)臥位，將固態(tài)導(dǎo)管和電極潤滑后緩慢插入患者肛管括約肌處；將導(dǎo)管和電極與主機相連，使用軟件以簡單圖形格式來顯示肛管收集的數(shù)據(jù)；患者通過收縮、放松盆底肌肉，可上下移動信號水平指示器；指導(dǎo)患者對盆底肌肉活動變化保持意識的同時，盡可能將信號水平保持在正常的肌電活動軌跡范圍內(nèi)。

1.2.3 盆底肌電圖檢查 治療前后對兩組患者進行盆底肌電圖檢查。Glazer盆底表面肌電評估是通過軟件程序指導(dǎo)，采集并分析盆底肌群進行一系列收縮、放松指令時的肌電信號，從而對整個盆底肌的快、慢肌功能進行評估。觀察指標包括測試前基線、快速收縮平均波幅、快肌放松時間、持續(xù)收縮平均波幅、耐久收縮平均波幅、測試后基線，見圖1。

圖1 Glazer盆底表面肌電評估方案（a：前基線；b：快速收縮；c：持續(xù)收縮；d：耐久收縮；e：后基線）

1.2.4 便秘癥狀評估 治療前后使用改編自克利夫蘭診所開發(fā)的問卷評估患者便秘癥狀[7]。（1）糞便性狀評分：Bristol 4～7型為 0分，Bristol 3型為 1分，Bristol 2型為2分，Bristol 1型為3分；其中分型依據(jù)Bristol大便性狀圖譜，即分離的大便為1型，團塊狀為2型，干裂的香腸狀為3型，柔軟的香腸狀為4型，軟的團塊為5 型，泥漿狀為 6 型，水樣便為 7 型，1、2、3、6、7 型為異常，4、5型為正常。（2）自發(fā)排便頻率評分：排便間隔1～2d為0分，排便間隔3d為1分，排便間隔4～5d為2分，排便間隔5d以上為3分。（3）排便費力、排便不盡、肛門阻塞、肛門墜脹等4個項目進行0～3級評分：從未發(fā)生為0分，偶爾發(fā)生為1分，＞25%的排便期間發(fā)生為2分，＞50%的排便期間發(fā)生為3分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底肌電圖測量結(jié)果比較 松弛型組患者治療后快速收縮平均波幅、持續(xù)收縮平均波幅、耐久收縮平均波幅均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而治療前后測試前基線、快肌放松時間、測試后基線比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。失弛緩型組患者治療后測試前基線、快肌放松時間、測試后基線均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而治療前后快速收縮平均波幅、持續(xù)收縮平均波幅、耐久收縮平均波幅比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。比較兩組患者盆底肌電圖各項指標治療前后的差值，結(jié)果顯示松弛型組快速收縮平均波幅的差值大于失弛緩型組（P＜0.05），而測試前基線、測試后基線的差值均小于失弛緩型組（均P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后盆底肌電圖測量結(jié)果比較

2.2 兩組患者便秘癥狀評估結(jié)果比較 松弛型組患者治療后排便費力、排便不盡、肛門阻塞、肛門墜脹評分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而治療前后糞便性狀、排便頻率評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。失弛緩型組患者治療后6項便秘癥狀評分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。比較兩組患者便秘癥狀評分治療前后的差值，結(jié)果顯示松弛型組排便頻率、排便不盡評分的差值均小于失弛緩型組（均P＜0.05）。

表2 兩組患者便秘癥狀評估結(jié)果比較（分）

3 討論

OOC又稱為功能性排便障礙，病因復(fù)雜，可能是多種盆底異常作用的結(jié)果，按臨床癥狀可分為盆底松弛型便秘和盆底失弛緩型便秘。盆底松弛型便秘是一類以盆底松弛、直腸無力為特點的頑固性便秘，是盆腔臟器及其固定韌帶松弛和盆腔腹膜位置下移過低導(dǎo)致的。盡管肛門括約肌松弛，但直腸內(nèi)壓力增加不足也會導(dǎo)致便秘的發(fā)生[8]。盆底失弛緩型便秘的生理機制是排便時無法協(xié)調(diào)腹部、肛門和盆底肌肉，或肛門外括約肌、恥骨直腸肌反常收縮導(dǎo)致肛門出口阻力增加。治療OOC的方法很多，如肉毒桿菌毒素、經(jīng)陰道修復(fù)、經(jīng)直腸修復(fù)、經(jīng)會陰修復(fù)和生物反饋治療等，目前尚無標準的治療方法。

美國胃腸病協(xié)會指南建議，通過生物反饋輔助骨盆底再訓(xùn)練來控制排便障礙[9]。生物反饋療法是一種基于儀器的“操作性條件反射技術(shù)”，旨在訓(xùn)練患者充分協(xié)調(diào)腹部和盆底肌肉來恢復(fù)正常的排便模式[10]。一些中心專注于增強直腸感覺、知覺，但無明顯增加治療益處的證據(jù)[11]。早在1987年，生物反饋就開始用于排便障礙的治療，此后研究表明它較瀉藥、肌肉松弛劑和安慰劑更有效，且有效性持續(xù)至少12個月[14]。然而，生物反饋治療后患者便秘改善的差異很大，重要的臨床特征和肛門直腸生理特征與治療結(jié)果有關(guān)。最近研究表明，OOC各亞型患者的肛門直腸壓力及直腸感覺不同，這些因素可能預(yù)示著各亞型患者從生物反饋訓(xùn)練中獲益也不同[3]。目前很少有比較OOC不同亞型療效的研究，生物反饋治療在改變排便推力方面是否與改變排便協(xié)同紊亂同樣有效，目前尚不清楚[12]。本文對盆底松弛型與失弛緩型兩種亞型OOC患者采取生物反饋治療，同時比較了兩組療效。

OOC是一種慢性疾病，除非采取行為干預(yù)來糾正潛在的功能障礙，否則將持續(xù)存在；而生物反饋治療能有效逆轉(zhuǎn)OOC潛在的功能障礙。本文盆底肌電圖測量結(jié)果顯示，生物反饋治療后兩組患者肛門直腸功能明顯改善。在正常排便期間，肛門括約肌和恥骨直腸肌松弛、腹部和直腸收縮產(chǎn)生推力，以排空糞便。基于兩種亞型OOC患者的肛門生理功能不同，兩組指標的改善程度亦有差異。治療后，松弛型組3種收縮波幅均有所升高，這表明生物反饋治療能增加松弛型患者快肌及慢肌纖維的強度、耐力和支持力。對于盆底失弛緩型便秘患者，生物反饋治療能緩解其盆底肌肉異常的高張力，并使肌肉彈性恢復(fù)、肌電過度活動狀態(tài)好轉(zhuǎn)。通過兩組間比較，發(fā)現(xiàn)松弛型組患者在快肌收縮功能的恢復(fù)方面更好，而失弛緩型患者生物反饋治療后，能促使盆底肌趨向于正常的放松。

評估兩組患者便秘癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糞便性狀、排便頻率僅失弛緩型組患者治療后有所改善，而其余4項便秘癥狀兩組患者治療后均有所改善。兩組間治療前后評分差值比較，發(fā)現(xiàn)失弛緩型組排便頻率、排便不盡改善更明顯。提示生物反饋治療對盆底失弛緩型便秘患者的癥狀改善優(yōu)于盆底松弛型便秘患者。Shim等[13]研究表明，糞便硬度、參與意愿、直腸壓力等與癥狀改善有關(guān)。硬便是失弛緩型便秘的特征性表現(xiàn)[14]，而生物反饋治療可改善協(xié)同失調(diào)，可能提高糞便排空效率；Yu等[15]亦報道了相似的結(jié)果。同時，異常的直腸高壓可能是盆底失弛緩型便秘的一個特征，類似于Rao等[16]描述的Ⅰ型協(xié)同障礙（力排時直腸壓力增高，肛門括約肌壓矛盾升高）。以上可能是生物反饋治療對盆底失弛緩型便秘患者療效更佳的原因。由于生物反饋治療起效慢且風險低，臨床上可對盆底松弛型便秘患者提供額外的治療，促使其對生物反饋治療作出反應(yīng)。

綜上所述，生物反饋治療對OOC盆底松弛型、失弛緩型患者均有明顯效果，其中盆底失弛緩型便秘患者更適合生物反饋治療。