結腸鏡單人操作法的學習曲線

汪長健 鄧群 周金群 俞艷艷 王東 邵書先 沈忠 楊關根

結腸鏡檢查在消化道疾病診療與腫瘤篩查中具有重要價值[1]。結腸鏡操作分為雙人操作法和單人操作法。由于單人操作法方便、受檢者痛苦小，在臨床上比較推崇；但是初學者在無助手配合下插鏡，往往難以熟練地插入至盲腸。本文對結腸鏡單人操作法的學習曲線進行分析，以期為初學者提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年8月至2018年1月接受普通結腸鏡檢查的600例受檢者（杭州市第三人民醫院430例，浙江大學醫學院附屬第二醫院170例）為研究對象，其中男 311例，女 289例；年齡 17～84（47.0±14.8）歲。按檢查先后順序分為6組，每組100例；6組受檢者性別、年齡、身高、體重、腹部手術史等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。所有受檢者在清醒狀態下接受檢查，均無嚴重并發癥（如穿孔、出血、腸系膜撕裂等）發生。所有受檢者簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 操作者既往無消化內鏡操作基礎，操作前通過視頻和書籍途徑進行學習，了解內鏡構造和基本操作手法。同一位操作者在上級醫師的帶教下，使用奧林巴斯260電子胃腸鏡設備對600例受檢者進行檢查。受檢者左側臥位，操作者左手持腸鏡操作部，右手握持鏡身進退鏡，通過旋轉操作部及內鏡鏡身實現內鏡旋轉功能，同時配合受檢者腹部按壓或體位變換，最終到達盲腸。規定操作時間，第一階段（第1組）：給初學者限定10min，若不能通過直腸或進鏡仍在20cm左右，交由上級醫師接手完成后續操作；第二階段（第2～3組）：限定15min，不能到達盲腸者交由上級醫師完成操作；前兩個階段若能在限定時間內通過乙狀結腸，可適當延長操作時間；第三階段（第4～6組）：限定20min。

表1 6組受檢者一般資料比較

1.3 觀察指標 觀察結腸鏡插入至盲腸的成功率、操作時間（到達盲腸所需的時間）、進鏡長度、受檢者疼痛視覺評分（VAS）、腹部按壓或體位變換所占比例等指標。

1.4 統計學處理 應用SPSS 23.0統計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。連續分析結腸鏡檢查成功受檢者的操作時間，繪制其變化趨勢及移動平均曲線[2]。

2 結果

2.1 單人結腸鏡操作情況 第1～6組結腸鏡檢查成功率分別為 22.0%（22/100）、53.0%（53/100）、78.0%（78/100）、79.0%（79/100）、78.0%（78/100）、86.0%（86/100），差異有統計學意義（P＜0.05）；其操作時間分別為（25.0±6.7）、（17.4±5.6）、（17.2±4.6）、（12.3±4.3）、（12.2±4.0）、（10.5±2.9）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 學習曲線組與平臺組各項觀察指標比較 按成功率穩定在80%為標準評價操作者是否掌握結腸鏡單人操作法并劃分學習曲線期、平臺期；結腸鏡檢查成功的396例受檢者中，學習曲線期153例，平臺期243例；操作時間曲線及移動平均曲線見圖1。與平臺期組比較，學習曲線期組進鏡長度、操作時間均明顯較長，受檢者VAS明顯較高，腹部按壓或體位變換比例更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

圖1 結腸鏡檢查成功的396例受檢者操作時間曲線及移動平均曲線

表2 學習曲線組與平臺組各項觀察指標比較

3 討論

傳統的結腸鏡雙人操作法注重操作者與助手的相互配合。初學者若有熟練的助手配合，經短時間訓練就能完成插鏡[3]。單人操作法，即操作者左手調節旋鈕，右手通過旋鏡、勾拉等操作保持進鏡。與雙人操作法比較，單人操作法的操作者能時刻感受鏡身自由度和阻力，及時解袢，且不受助手的影響，因此操作靈活、受檢者痛苦小[4-5]。但對于初學者，往往需要較長時間的摸索才能熟練掌握單人操作法。目前國際上最大樣本的結腸鏡學習曲線研究結果顯示，受訓者平均操作233例后可達到90%的盲腸插入成功率[6]。但國內尚無相關研究，因此筆者探討了結腸鏡單人操作法的學習曲線，以期為初學者提供規律和經驗。

結腸鏡學習曲線的評價指標一般包括結腸鏡插入至盲腸的成功率、操作時間、進鏡長度、受檢者VAS、腹部按壓或體位變換所占比例等[7]。由于結腸鏡檢查的終點一般為盲腸，故本研究以到達盲腸的成功率為首要標準來探討結腸鏡單人操作法的學習曲線，以成功率穩定在80%為標準判斷操作者是否掌握單人結腸鏡操作。本組受檢者結腸鏡檢查成功396例，第1～6組結腸鏡檢查成功率分別為 22.0%、53.0%、78.0%、79.0%、78.0%、86.0%，第3組接近80%，之后保持穩定水平；操作時間也表現出相同趨勢，第3組之后操作時間明顯下降。連續分析結腸鏡檢查成功的396例受檢者的操作時間，前3組均在15min以上，且時間波動較大；后3組操作時間明顯縮短，且振幅收窄。為減小每例操作時間的波動對趨勢分析的影響，以每10例操作時間的平均值作移動平均曲線[8]；結果顯示在150例左右，移動平均曲線出現下降并形成平臺，波動穩定，提示操作進入平臺期。學習曲線期與平臺期的節點落在第3組（成功率78%），即操作300例左右。進一步比較學習曲線期與平臺期各項觀察指標，結果發現與平臺期組比較，學習曲線期組進鏡長度、操作時間均明顯較長，受檢者VAS明顯較高，腹部按壓或體位變換比例更高，差異均有統計學意義。在學習曲線期，初學者通過直腸和乙狀結腸所耗費時間較長，包括腸腔辨認、走行追蹤、基本手法訓練等；同時脾曲和肝曲的彎度較大，在不借助右手輔助調節小鈕的情況下，初學者單靠左手需要反復、大量的練習方可通過。在平臺期，操作者已熟悉操作并掌握了一定的技巧，操作時間隨之縮短。進鏡長度、受檢者VAS也是評價結腸鏡單人操作質量的指標[5]。結腸鏡單人操作要求直線進鏡，及時解袢，短縮腸管，保持鏡身自由度，實現受檢者幾乎無痛的效果。在學習曲線期，初學者通常為了追求成功而忽略過程，一味進鏡、帶袢進鏡甚至推鏡，這樣做的后果是插鏡太深，對受檢者造成痛苦，同時也易引發穿孔、出血和腸系膜撕裂。在結腸鏡插入過程中熟練應用輔助方法，常常可以起到明顯效果，其中以腹部按壓和變換體位最為常用。在直乙交界處通常會有向上走行的較大彎曲，此時可改為平臥位并壓迫恥骨聯合上方以避免成袢，從而順利進鏡；乙降結交界處壓迫左下腹可使腸鏡順利通過；橫結腸處成袢時，可在左側臥位下從左側向右側壓迫腹部，或改平臥位后壓迫臍周亦可奏效[9]。在捻鏡而非握鏡學習曲線期，一般需要頻繁使用上述方法；在平臺期，操作者可以減少輔助方法的使用。

結合團隊的經驗，筆者認為以下7點可能有助于縮短結腸鏡單人操作法的學習曲線。（1）熟悉鏡身構造及旋鈕、按鈕的功能，掌握正確的持鏡方式（右手捻鏡而非握鏡）；（2）根據直腸彎曲及肛管走行，在體外擬定插入方向、深度及轉向，避免機械式尋腔進鏡；（3）開始時保持直腸up+右旋尋腔進鏡；（4）在乙狀結腸，通過up+右旋+勾拉小心撥開腸腔，緩慢進入，向后勾拉通過大彎時，微微松開并調整up鈕找腔；（5）注重受檢者的主觀感受，在保證安全的前提下，借用輔助手法降低操作難度；（6）在脾曲、肝曲過彎時，適當微調小鈕；（7）實際操作中遇到無法進鏡的情況，可在上級醫生手把手地指導下嘗試適當推鏡，注意鏡身阻力和受檢者的感受，過彎后需立即將鏡身歸位，避免繼續成袢。

綜上所述，結腸鏡單人操作300例左右可達到相對熟練階段。內鏡插入形態觀察裝置、消化內鏡模擬訓練系統輔助教學有助于縮短結腸鏡操作的學習曲線[10-11]。同時，操作者掌握一定的操作基礎后，要增加操作頻率，不斷強化、鞏固手法和技巧[12]。