腹腔鏡下全結腸系膜切除術治療右半結腸癌療效觀察

金德西 陳國富

據國家癌癥中心最新統計數據顯示，2017年全國各地區惡性腫瘤發病率中，結直腸癌發病率位列第三，占9.74%，病死率位居第五，占7.82%，并且有逐年遞增趨勢。2009年，德國學者Hohenberger等[1]以胚胎解剖學理論為基礎，首次提出全結腸系膜切除術（CME）的概念。CME可以降低5年局部復發率及延長5年生存率，已成為結腸癌手術的標準術式[2]。但腹腔鏡下實施CME，至今無統一標準，也無大樣本數據支持是否與開腹手術等同療效[3]，故筆者回顧性分析本院行右半結腸癌CME術式的153例患者資料，對腹腔鏡CME和開腹CME的療效和安全性進行了比較，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年12月在我院實施手術的右半結腸癌患者共183例。剔除腹腔鏡中轉開腹8例，回盲部淋巴瘤3例，術前接受新輔助化療7例，急性腸梗阻及穿孔12例，共納入153例。入選患者中男85 例，女 68 例，年齡 45～86（71.0±8.82）歲；均有完整住院記錄及病理結果。所有患者術前經過全腹增強CT等輔助檢查評估，術前評價為可切除，所有患者均為R0切除。術后根據病理分期（TNM分期），對于Ⅱ期有高危因素及Ⅲ期患者行術后輔助化療6個月，方案為XELOX或FOLFOX4。Ⅱ期高危因素包括：腫瘤分化程度差（3～4級分化，比如低分化、印戒細胞癌、黏液腺癌等）、脈管（血管/淋巴管）浸潤、神經周圍浸潤、T4（穿透腸壁全層或浸潤周圍臟器/結構）、梗阻、穿孔、切緣陽性或不確定、送檢淋巴結數目＜12枚。153例中，82例行開腹手術，設為OCME組，71例行腹腔鏡手術，設為LCME組，兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置等比較，均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會審批通過。

表1 LCME組與OCME組一般資料對比

1.2 手術方法所有患者均經術前全腹增強CT檢查證實可行根治性切除可能。術前詳細告知患者手術風險、腹腔鏡及開腹手術利弊，患者均知情同意。LCME組：手術時患者呈“人”字位，主刀站于患者左側，采用常規5孔，見圖1。自內向外、自下向上的中間入路法，沿腸系膜上靜脈左側解剖，高位結扎血管，根部清掃淋巴結，臍孔輔助小切口托出吻合。OCME組：患者平臥位，正中繞臍切口，手術入路及清掃范圍同LCME組。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、止痛藥物使用時間、術后住院時間，術后病理分期結果（腫瘤最長徑、腫瘤組織學類型、腫瘤浸潤深度、淋巴結數目及陽性淋巴結比例等），并發癥發生率、輔助化療情況及術后生存情況等。

圖1 術者站位及套管穿刺針的分布

1.4 隨訪 術后采用門診復查及電話、微信咨詢等方式隨訪，2年內每3個月隨訪1次，2年后每6個月隨訪1次。隨訪內容包括體格檢查、消化道腫瘤指標、腸鏡檢查、胸部CT、全腹增強CT檢查等。隨訪時間截止2018年12月31日，有效隨訪132例，失訪21例，中位隨訪時間41個月。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件。計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier生存曲線觀察分析無瘤生存率（DFS）及總生存率（OS），組間比較采用 log rank法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 見表2。

由表2可見，LCME組的手術時間長于OCME組（P＜0.05），LCME組術中出血量更少，術后住院時間、止痛藥物使用時間較短（均P＜0.05），術后肛門排氣時間兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者病理結果比較 見表3。

由表3可見，兩組患者的術后病理組織分型、清掃淋巴結數目、腫瘤最長徑、腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結轉移數目及TNM分期比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者的手術并發癥比較 見表4。

由表4可見，153例患者無一例圍手術期死亡，LCME組手術并發癥發生率為21.1%，OCME組為24.4%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

表3 兩組病理結果比較

表4 兩組患者的手術并發癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者術后輔助化療資料比較 見表5。

表5 兩組患者術后輔助化療資料對比

由表5可見，兩組患者術后輔助化療例數、完成全程化療例數以及平均化療周期數的比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者術后生存情況比較 見圖2、3。

圖2 LCME組與OCME組患者總生存曲線

圖3 LCME組與OCME組患者無瘤生存曲線

由圖2可見，兩組的3年OS分別為87.2%和86.0%，差異無統計學意義（P＞0.05）；由圖3可見，兩組的3年DFS分別為83.9%和80.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

CME起源于胚胎解剖學概念，與TME理念相近，右半結腸惡性腫瘤CME術需滿足3點要求：（1）滋養血管需行高位結扎；（2）保證系膜被完整地切除；（3）清掃全部的區域淋巴結。研究認為清掃越多的淋巴結可獲得更好的預后[4]，Bertelsen等[5-6]學者回顧對比分析CME術在淋巴結清掃數目、5年OS等方面均優于傳統手術。2011年，丹麥學者Bertelsen等[7]首次報道了腹腔鏡下CME術在右半結腸癌根治術中的應用，手術采用中間入路，在淋巴結清掃數目、切除系膜長度、術后病理分期、手術并發癥等各方面證實了LCME的療效及安全性。2012年我國池畔教授團隊回顧分析了2000年至2008年福建協和醫院的273例結腸癌CME手術患者，在標本切緣長度、淋巴結清掃數目、局部復發率、遠處轉移率、5年OS均等同于開腹手術[8]。本次研究中，LCME組淋巴結數目為23.4枚，與以往報道結果相似[9]，對比OCME組20.1枚無統計學差異,但也有研究提示腹腔鏡下淋巴結清掃數目與開腹手術有統計學差異[10-11]，但都滿足了＞12枚淋巴結清掃要求。分析原因可能與系膜切除長度、腫瘤原有分期、術者的腹腔鏡手術技巧等諸多因素有關。

Shin等[12]在對右半結腸癌腹腔鏡與開腹手術的對比研究中發現，腹腔鏡手術對患者的機體免疫影響更少，具備術后恢復更快，切口感染率更低等優勢。本文統計結果顯示LCME組術后住院時間更短，止痛藥物使用時間更短，但術后肛門排氣時間無明顯差異。更有學者推測更快的術后恢復使得患者更早的接受術后輔助化療等進一步治療，可能獲得更好的預后[10]。由于腹腔鏡的放大作用及超聲刀止血設備的使用，LCME組的術中出血量更少，但手術時間較長，與以往的研究相似[13]，腹腔鏡手術切口小，術后切口感染率更低，但綜合術后并發癥發生率無明顯差異[14]，本文中LCME組手術并發癥發生率為21.1%，OCME組為24.4%，兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。綜上對比結果，LCME組具有可靠的手術安全性，并且在術中出血，疼痛，術后恢復時間更具優勢。

對于腫瘤根治的療效性研究中，Bae等[4]對比LCME組與 OCME組的5年 OS分別為 90.3%、77.8%，5年DFS分別為83.3%、71.8%，統計顯示LCME組明顯優于OCME組。但Liang等[13,15]研究顯示5年及3年的OS及DFS兩組比較無統計學差異。與此同時，COLOR研究、COST研究、CLASSIC研究，分別入組了1 248例、794例、872例結腸癌患者，對比腹腔鏡組與開腹手術組的3年及5年OS及DFS，均無明顯統計學差異。本研究中LCME組與OCME組的3年OS分別為87.2%和86.0%，3年DFS為83.9%和80.5%，兩者比較均無統計學差異（均P＞0.05），與以往大多的研究結果相似，證明在右半結腸癌CME中，腹腔鏡手術與開腹手術具有相同的腫瘤根治療效，可以安全地應用于臨床。

回顧性研究證明腹腔鏡CME在右半結腸癌根治中是安全可行的，但往往缺乏嚴謹的對照，特別是對于腹腔鏡手術操作不熟練、病例較多的單位可能選取病期較早、年紀較輕的患者，統計結果往往是腹腔鏡組更具優勢。目前，對于腹腔鏡下右半結腸癌CME的手術大多為回顧性研究，缺少多中心前瞻性隨機對照研究的數據及結論，如何進一步提高手術操作規范，制訂手術明確適應證，仍需不斷努力及探索。