小兒梅克爾憩室并消化道出血60例診療分析

朱忠生， 周少明， 王朝霞

梅克爾憩室又稱回腸遠端憩室，是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物[1]。正常人群發病率為2%左右，并且多于2歲前發病，是兒童期較常見的消化道畸形[2]。梅克爾憩室只有在發生合并癥時才出現癥狀，其中消化道出血是最常見的癥狀，約占有癥狀患者的40%[1]。梅克爾憩室合并出血具有起病急、進展快的特點，嚴重者甚至危及生命。由于梅克爾憩室出血缺乏特異性癥狀和體征，術前診斷困難，臨床上容易導致漏診或誤診。為此，本研究回顧性分析本院經手術及病理確診的60例梅克爾憩室并消化道出血患兒的臨床資料，旨在提高對本病的認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月至2017年12月因消化道出血在我院住院患兒，經手術確診為梅克爾憩室并出血患兒60例為研究對象，其中男49例，女11例，男女比例4.45∶1；發病年齡5個月至14歲，平均年齡(4.61±3.95)歲，其中≤3歲28例(46.6%)，>3～6歲11例(18.4%)，>6～12歲17例(28.3%)，>12～14歲4例(6.7%)；首次出血時年齡5～13歲，平均(4.57±3.88)歲。

1.2 方法 所有患兒經手術確診為梅克爾憩室并出血，并進一步行病理組織學檢查。研究患兒的人口統計學及臨床特征。評估憩室內檢測到的異位黏膜類型。根據病理組織學結果評估用作診斷方法的放射性核素锝-99m掃描和超聲檢查的結果。

2 結果

2.1 梅克爾憩室患兒性別及年齡分布 見表1。

表1 梅克爾憩室患兒性別及年齡分布[n(%)]

表1結果表明，不同性別在年齡段構成方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 出血類型 在所有60例患兒的血常規檢查中，均提示有不同程度的貧血，其中輕度貧血11例(18.3%)，中度貧血39例(65%)，重度貧血10例(16.7%)。血紅蛋白31～121 g/L。其中17例(17/60，28.3%)患兒有反復2次或以上的出血表現，出血次數最多達5次，持續時間最長為7年。本研究患兒中消化道出血均以便血為主要表現，血便顏色因憩室病變部位、大小、出血速度及出血量多少而不同，主要為暗紅色(39/60，65%)及鮮紅色血便(13/60，21.7%)，黑便(8/60，13.3%)。

2.3 伴隨癥狀 本研究患兒中38例(63.3%)除便血外無其他任何伴隨癥狀，僅17例(28.3%)伴腹痛癥狀，腹痛表現為臍周偏右下或左下陣發性隱痛，大部分可自行緩解，查體無明顯腹部體征。11例(18.3%)有嘔吐表現，但無嘔血。2例(3.3%)有出現發熱癥狀。

2.4 輔助檢查 本研究60例患兒中，有56例患兒術前行放射性核素锝-99m掃描和腹部超聲檢查，其中腹部超聲檢查中有12例提示臍周至右中、下腹見異常管樣結構，考慮梅克爾憩室可能，檢出率為21.4%。放射性核素锝-99m掃描提示異常的有54例，檢出率為96.4%。經卡方檢驗，放射性核素锝-99m掃描與腹部超聲檢查對梅克爾憩室并發消化道出血患兒檢查結果差異有統計學意義(χ2=65.075，P<0.05)。

2.5 梅克爾憩室的位置及大小 所有60例患兒均經腹腔鏡行回腸部分切除，術中發現憩室位于距離回盲部10～80 cm，平均(46.3±15.7)cm；憩室長2～6 cm，平均長度(3.38±1.05)cm。

2.6 術后病理組織學檢查結果 所有手術標本均經病理檢查證實為梅克爾憩室，其中59例患兒診斷為異位胃黏膜，1例患兒診斷為異位胃黏膜和胰腺組織。

3 討論

梅克爾憩室是由胚胎發育不良引起的一種最常見的胃腸道先天性畸形[3]。1809年，梅克爾對這種先天性畸形，在胚胎學和臨床方面作了詳細的描述，因而稱為梅克爾憩室[4]，它是一種真性憩室，包含了小腸的各層結構組織[5]。研究表明，在胚胎發育的早期，卵黃管位于中腸和卵黃囊之間，隨著胚胎的發育，卵黃管逐漸萎縮成纖維組織，最后完全退化而沒有任何痕跡。如果沒有完成退化，則可以導致多種解剖結構的異常[6-7]；其中最常見的形式是無額外附著的憩室，形成梅克爾憩室[8]。據估計，在一般人群中，梅克爾憩室的患病率約為2%，但尸檢和回顧性研究的報告范圍為0.14%～4.5%[9-11]。梅克爾憩室在男性中比女性更常見，之前報道的男女比例從2∶1到4∶1不等[12-14]。在兒童中，大部分梅克爾憩室病例發生在2歲以下的人群中(幾乎50%)[15]。本研究共60例患兒，男49例，女11例，男女比例為4.45∶1；發病年齡5月齡至14歲，平均年齡(4.61±3.95)歲。其中0～3歲28例(46.7%)。此結果與文獻報道相似。

梅克爾憩室是卵黃管的殘留體，卵黃管中的細胞有可能分化成各種類型的黏膜；因此，很容易在憩室中發現異位組織，最常見的類型是胃黏膜，胰腺細胞和腸黏膜[16-17]。梅克爾憩室相關的消化道出血，是由于憩室內異位胃黏膜分泌的胃酸引起小腸潰瘍造成的。一項系統評價顯示，43%有癥狀患兒梅克爾憩室內有異位組織[18]。雖然異位組織最常見的來源是胃黏膜，但也發現有胰腺和十二指腸黏膜組織異位[18]。在本研究中，60例憩室患兒中有59例患有異位胃黏膜，1例患有異位胃黏膜和胰腺組織，所有患兒均發生了出血表現。

梅克爾憩室的臨床表現是多種多樣的，缺乏特異性癥狀和體征，而且一旦發生就很嚴重。消化道出血是梅克爾憩室最常見的并發癥之一，一般無前驅癥狀，伴或不伴腹痛。可表現為黑便或血便長時間存在而無明顯誘因，如出血不止，患兒可出現貧血甚至休克現象。在本研究60例患兒均出現不同程度的貧血，49例患兒(81.7%)表現為中重度貧血，其中17例患兒(28.3%)表現為反復消化道出血，持續時間最長為7年。而且本研究資料中的患兒63.3%除便血外無其他任何伴隨癥狀，僅28.3%伴有腹痛癥狀，部位在臍周偏右下或左下陣發性隱痛，大部分可自行緩解；

梅克爾憩室出血的術前診斷是比較困難的。消化道出血患兒的實驗室檢查結果可能符合血容量不足或貧血，但對梅克爾憩室與其他來源的消化道出血的鑒別無幫助。同樣，消化道出血患兒的腹平片及CT掃描表現也無特異性，不能觀察到出血的憩室。據報道，梅克爾憩室通常發生在距回盲瓣約100 cm的范圍內[19]。在本研究中，術中發現憩室位于距離回盲部10～80 cm，平均(46.3±15.7)cm；憩室長2～6 cm，平均長度(3.38±1.05)cm。且均位于對側系膜緣處；所以常規胃鏡和腸鏡檢查也發現不了梅克爾憩室出血部位，僅可用于排除其他部位的胃腸道出血。在我們的研究中，超聲檢查對梅克爾憩室的發現率僅為21.4%，診斷價值較低。目前研究認為放射性核素锝-99m掃描是對梅克爾憩室出血最有效的檢測方法，因為锝-99m對胃黏膜壁細胞具有特殊親和力，能被胃黏膜吸收，使局部呈放射性濃集區[20-21]。數據表明，該方法對兒童的敏感性為80%～90%，特異性為95%，準確度為90%[22]。在我們的研究中，通過锝-99m成像檢查了56例下消化道出血患者，54例患者(96.4%)有陽性結果。2例锝-99m掃描陰性患兒在隨后的手術中證實為假陰性，锝-99m掃描的假陰性考慮可能為異位胃黏膜不足、出血或腸道分泌物過多引起的放射性稀釋，或患者準備不足，如用五肽胃泌素，胰高血糖素和H2阻滯劑預先給藥以提高梅克爾憩室掃描的靈敏度[23]。

總之，小兒梅克爾憩室出血缺乏特異的臨床癥狀和典型體征，然而一旦發生癥狀就很嚴重；锝-99m掃描是梅克爾憩室出血的首選檢查方法，但對陰性病例不能掉以輕心；一旦診斷梅克爾憩室出血，外科手術切除包括憩室的部分回腸是主要治療方法。