中西醫結合內外合治兒童遺尿癥療效分析

劉小梅， 李海天， 張曼， 閆慧敏， 高楊潔， 呂忠禮， 沈穎

兒童遺尿癥是兒科常見疾病，嚴重困擾患兒及其家庭生活，同時可能伴發多系統功能和心理社會行為能力異常等問題，影響患兒身心健康[1]。國外已有兒童遺尿癥的診療指南，推薦去氨加壓素作為一線治療藥物，其作用機制針對性強、起效快，而在臨床應用時也存在停藥后復發、藥物副作用、安全性有爭議等問題[2-3]。目前中醫學對小兒遺尿癥已有較為完整的辨證理法方藥體系和豐富診治經驗，在改善癥狀同時注重整體調養，標本兼治，藥物安全性和社會接受度具有明顯優勢[4]。此外中藥聯合針灸治療(包括針刺、艾灸)、耳穴壓豆、推拿等外治法等，對治療遺尿有很好療效，其中皮膚穴位埋針法通過針刺耳穴、身體腧穴，達到疏通經氣、調整患兒臟腑功能的目的，不僅方便、損傷小、且易被接受。但目前尚缺乏這兩種治療方法隨機對照比較研究來提供科學證據。鑒于此，本研究采用中西醫結合聯合治療輔以穴位貼敷治療的內服外治法方法針對小兒遺尿癥中最常見的脾腎陽虛型遺尿癥進行前瞻性臨床對照研究，臨床驗證其應用于兒童遺尿癥的效果與安全性。旨在緩解遺尿癥狀同時改善患兒伴發證候及整體體質，并探索適合我國遺尿癥患兒體質特征的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年11月至2017年12月北京兒童醫院門診接診的7～17歲脾腎陽虛型遺尿患兒為研究對象，共67例。按隨機數字表法分為西醫治療組35例和中西醫結合治療組32例。西醫治療組中男19例，女16例；年齡7～15歲，平均9.77歲；夜間遺尿頻數每周6～7晚者22例，每周3～5晚者12例，每周2晚者1例；伴有日間尿急、尿頻、尿痛、尿不盡、尿濕褲等排尿癥狀者18例。中西醫結合組中男17例，女15例；年齡7～15歲，平均9.30歲；夜間遺尿頻數每周6～7晚者20例，每周3～5晚者11例，每周2晚者1例；伴有日間排尿癥狀者18例。兩組患兒在性別、年齡、遺尿頻數、日間癥狀、遺尿家族史方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中國兒童夜遺尿疾病管理專家共識兒童遺尿癥診斷標準，年齡≥5歲，每周遺尿夜晚≥2次，持續≥3月[5]。

1.2.2 中醫辨證標準 證屬脾腎陽虛證，表現為小便清長或頻數，形寒肢冷，食欲不振，大便不調，神疲乏力，面白或萎黃，舌脈異常：舌苔白或膩，脈沉或細或無力[6]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童遺尿癥的中西醫診斷標準；(2)年齡7～17歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)合并其他疾病如患有青光眼、嚴重泌尿系感染、泌尿系畸形、腎臟疾病、尿崩癥、糖尿病、神經源性膀胱、脊膜膨出或脊髓損傷等系統疾病以及其他存在以上系統疾病的病例；(2)近1個月內有應用去氨加壓素或中藥治療史；(3)治療過程中發生嚴重不良事件(如對所用藥物過敏者)。

1.5 治療方法 兩組患兒在治療開始均予以生活訓練指導，包括生活方式指導、喚醒訓練、日間自主排尿功能訓練等，在生活訓練基礎上，西醫治療組患兒應用去氨加壓素(輝凌國際制藥(瑞士)有限公司)睡前1小時口服，每次0.2 mg，服藥前1小時至次日晨起應嚴格限水。4周為1個療程。中西醫結合組患兒為在西醫應用去氨加壓素治療基礎上聯合應用中藥湯劑和耳穴撳針貼敷外治法，以健脾益腎為基本治則，口服中藥湯藥組方為：桑螵蛸、益智仁、芡實、木瓜、茯苓、黃柏、金櫻子肉各10 g，肉桂、銀杏各6 g，炙麻黃3 g，山藥12 g。每劑煎液200 mL，分兩次日間服用，每日2次，飯后半小時服用，4周為一個療程復診。辨證加減：痰濕內蘊者加菖蒲、遠志、膽南星；便溏者加用茯苓、雞內金；多汗加煅牡蠣、浮小麥；下焦濕熱者加炒梔子、車前子。穴位外治治療為一次選取一側耳部穴位，左右耳穴隔日交替，同時聯合腹部腧穴進行貼壓，24 h更換一次，30 d為1個療程，耳穴取腎、膀胱、神門穴，體穴取氣海、關元、雙側天樞穴。

1.6 觀察指標 1月后復診，觀察臨床療效、中醫證候改善情況和治療期間的不良事件。

1.7 療效判定標準 (1)顯效：覺醒情況明顯好轉，能夠自醒排尿，治療后遺尿頻數與治療前月均相比減少≥90%；(2)好轉：較前容易叫醒，治療后遺尿頻數與治療前相比減少≥50%；(3)無效：治療后遺尿頻數與治療前相比減少<50%[7]。規定療程未結束而患兒出現了過敏反應、嚴重不良事件或嚴重并發癥者，應當終止試驗，但已完成療程者應統計療效。

1.8 中醫證候改善情況 主要依據患兒小便次數、食欲情況、面色、脈象、舌苔五方面改善情況進行判斷。(1)明顯好轉：患兒以上五方面至少3項中醫證候明顯改善，臨床觀察夜間小便頻數明顯減少，食欲改善，面色好轉，舌苔淡白，脈和緩有力；(2)好轉：患兒以上五方面至少一項中醫證候明顯改善；(3)無好轉：患兒以上五方面中醫證候均無明顯改善。

1.9 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗、Fisher精確概率法；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

入組后，西醫治療組治療未滿1個月中途自行退出3例；中西醫結合組退出1例，按計劃完成療程復診隨訪63例，西醫組32例，中西醫結合組31例。

2.1 兩組臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

表1結果表明，兩組臨床總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒中醫證候改善情況比較 見表2。

表2 兩組患兒中醫證候改善情況比較[n(%)]

注：與西醫治療組比較，aχ2=11.295，P<0.05。

表2結果表明，中西醫結合組中醫證候改善好轉率明顯好于西醫治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 安全性比較 兩組治療期間均未發現明顯的藥物相關不良反應。

3 討論

目前醫學研究認為兒童遺尿癥是生理性發育遲緩的一種表現，臨床除夜間遺尿癥狀以外，可同時伴有多方面發育延遲的證候，影響患兒生活質量及身心健康，故需要早期干預，改善預后。國外已制定遺尿癥診療指南，國內也于2014年新出版《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[5]，其中均將人工合成抗利尿激素(去氨加壓素)作為一線推薦的治療方案，該藥主要作用機制是改善遺尿兒童夜間多尿問題，藥物針對性強，作用時間短，有效率達70%，但在臨床應用時存在停藥后復發、藥物副作用及依從性差等問題，也影響遠期緩解率[8]。

我國傳統中醫治療小兒遺尿癥歷史悠久，經過數百年臨床實踐已積累了豐富的理法方藥診療經驗。早在《素問·宣明五氣論》[9]中已有“膀胱不約為遺”的記載；《甲乙經》[10]中也指出“虛則遺溺”；《諸病源候論》[11]指出“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也”；《幼幼集成》[12]指出：“此皆腎與膀胱虛寒也”；《金匱翼》[13]指出“肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁者”。閆慧敏老師所帶領的中醫團隊經過傳承幾代兒科中醫專家在小兒遺尿癥診治方面的診療經驗和學術思想，經過臨床實踐已形成一套完整的兒童遺尿癥中醫診療辨證理論體系。著名兒科老中醫劉韻遠教授認為遺尿癥多屬腎虛脾弱之癥，主張補脾實土以存水；首都兒科國醫名師陳昭定教授認為遺尿癥主要為腎及脾的功能異常所致[14]。腎主水，脾為水之制，腎陽不足雖為根本，但水濕的運化有賴于氣的推動和蒸散。由此可見，小兒遺尿癥體虛為主要體質特征，常見脾腎陽虛型。其臨床可不僅表現為遺尿癥狀，還常常伴有脾胃功能失調、發育遲緩、日間排尿失約、睡眠覺醒障礙等多系統問題[15]，故我院中醫傳承名老中醫治療遺尿理論思想，治則以健脾益腎為基礎，再根據患兒病情和體質變化進行改進和臨證加減。既往應用經驗顯示，與西藥治療相比較，中醫藥治療不僅縮尿止遺，改善遺尿證候，同時可以健脾、固腎、益氣、健腦、促醒，調整五臟功能失調，進而改善患兒飲食、二便、精神狀態等整體體質。

此外中藥聯合針灸治療包括針刺、艾灸、耳穴壓豆、推拿等外治法等，國內有研究應用王不留籽貼壓耳部穴位治療兒童遺尿癥，總體有效率為95%。皮膚穴位埋針法在辨證論治基礎上取穴，通過針刺耳穴、身體腧穴，來達到疏通經氣、調整患兒臟腑功能的目的，有研究發現其作用機制可能是通過刺激一些神經化學物質(如β內啡肽、腦啡肽、5-羥色胺)的釋放而起作用。本研究中皮膚穴位撳針貼敷法為，該治療方便、作用時間長，局部損傷小、不影響正?；顒由睿子诓僮鳎菀妆换純航邮?家長可在家中按醫生指定部位和方法操作完成)。相對于王不留籽壓穴治療，埋針療法對刺激穴位效果更好，且可以對穴位產生持久刺激[16-17]。

本研究運用閆慧敏老師在實際治療中都應針對兒童遺尿癥證候和病因病機判斷證型，辨證求因，審因論治。結合多年臨床門診接觸的遺尿患兒特點及診療經驗，總結出小兒遺尿癥常見癥候類型脾腎陽虛證的基礎用藥以健脾益腎、溫補腎陽為治則進行臨床診治，療效顯著。通過本研究結果顯示采用中西醫結合治療組與西藥治療組比較在遺尿癥狀總有效率雖然沒有顯著性差異，但中西醫結合組顯效率、好轉率均高于較西藥治療組；同時研究表明聯合中醫辨證治療施以中藥治療輔助穴位貼敷治療對遺尿癥兒童脾腎陽虛中醫證候改善有顯著療效，可有效提高遺尿癥患兒整體體質，且依從性好，無不良事件發生。因此可以初步推斷中西醫結合治療不僅能夠短期內改善遺尿癥狀，同時對改善患兒各臟腑功能有顯著效果，這也將會對遺尿患兒身心健康發育、遠期預后有積極作用。本研究同時存在不足，總入組患兒例數較少，且觀察時間較短，未能完整檢驗兩種治療方法的遠期療效與安全性，還需要進一步追蹤觀察隨訪研究，以指導臨床實踐。