康復依從性對痙攣型腦性癱瘓患兒的療效影響

王素麗， 岳保珠， 陳建貴， 馬宗艷， 王培英

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是以運動功能障礙為主的致殘性、終身性疾病，嚴重危害兒童的身心健康。我國腦癱兒童數量龐大，最新流行病學調查1～6歲兒童的腦癱發病率為2.48‰、患病率為2.46‰，其中痙攣型腦癱是臨床上最常見的類型，約占全部腦癱患兒的58.85%[1]。腦癱康復的目標是最大程度地促進患兒身心發育和功能的發展，使其能在學習、生活、參與社會等方面享有與正常兒童一樣的權利和樂趣。綜合性康復、患兒家長的參與等對腦癱患兒治療的重要價值得到了臨床一致認可[2-3]，但在實踐中仍有部分醫務人員及腦癱患兒家長對康復治療未引起足夠重視，以致患兒康復依從性差，錯失治療時機。本研究旨在通過康復依從性對痙攣型腦癱患兒療效的影響分析，以加強醫務人員對患兒不依從的督導，促進規范治療，從而切實提高康復治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2018年10月在濰坊市婦幼保健院兒童康復科治療的痙攣型腦癱患兒100例為研究對象，根據康復治療的依從情況分組，將治療全過程有固定家長陪伴患兒、并實施綜合康復治療結合家庭康復訓練者作為觀察組，將各種原因不能實施綜合康復治療、不能有效配合家庭康復訓練者作為對照組。觀察組50例，其中男28例，女22例；年齡12～69個月，平均(28.26±11.30)個月；臨床分型：雙癱23例，偏癱16例，四肢癱11例。對照組50例，其中男26例，女24例；年齡12～68個月，平均(27.30±13.21)個月；臨床分型：雙癱24例，偏癱16例，四肢癱10例。兩組患兒在性別、年齡、臨床分型方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2014年第六屆全國兒童康復、第十三屆全國小兒腦性癱瘓康復學術會議中腦癱的診斷及分型標準[1]。

1.3 納入標準 (1)痙攣型腦癱患兒，均符合腦癱的診斷和分型標準；(2)年齡1～6歲；(3)患兒家長或監護人知情同意。

1.4 排除標準 (1)合并嚴重智力障礙、精神疾病、癲癇、聽力障礙、視力障礙等患兒；(2)合并嚴重臟器疾病患兒；(3)治療前后不能按要求進行運動功能評估者。

1.5 治療方法 對照組患兒給予運動療法、作業治療、推拿治療，以上治療均為一對一訓練，每次20～30 min，每周5次。觀察組采用綜合康復治療結合家庭訓練及管理，即在對照組治療基礎上增加如下措施：(1)引導式教育：通過娛樂性、節律性、意向性的訓練激發患兒的興趣及參與意識，調動患兒自主運動的潛力[4]，改善功能障礙；小組治療，每次60 min，每周5次。(2)感覺統合訓練：提高平衡功能和運動穩定性、改善姿勢控制等[5]；小組治療，每次30 min，每周5次。(3)音樂治療：通過音樂的節律輔助運動功能訓練，并促進感知、認知、交流等能力的發展[6]；小組治療，每次30 min，每周5次。(4)家庭康復訓練：由康復治療師根據患兒功能障礙情況指導家長基本康復技巧，在醫院康復治療之外每天進行家庭康復訓練，以鞏固醫院治療效果。康復治療師每周指導≥1次，每天布置家庭康復訓練任務并檢查督促完成。(5)心理輔導：康復醫生對父母的困惑、焦慮等心理給予耐心解釋和疏導，消除悲觀心理，增強康復信心。(6)康復知識宣教：每月組織1次家長集體培訓，提高家長對腦癱的認知，認識到必須積極配合治療，才能達到理想的效果。

1.6 觀察指標 兩組患兒分別在治療前和治療3個月后，采用粗大運動功能測試量表(gross motor function measure，GMFM)88項和香港學前兒童小肌肉發展評估量表(HongKong preschool fine motor developmental assessment，HK-PFMDA)分別評價患兒的粗大運動功能和精細運動能力，由專業評估師進行評定。(1)GMFM-88：分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑5個能區，計分以GMFM-88評分總百分比計算，即5個能區原始分占各自總分百分比之和再除以5，評分越高表明患兒粗大運動能力越強[7]。(2)HK-PFMDA：共分為87個評估項目，涵蓋0～6歲一般發展兒童的基本手部技巧、手部操作技巧及寫前技巧，評定結果以原始總分表示，分數越高表明患兒精細運動能力越強[8]。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM評分總百分比比較 見表1。

表1 兩組患兒治療前后GMFM評分總百分比比較

注：與治療前比較，at=11.89，21.80，P<0.05；與對照組比較，bt=2.39，P<0.05。

表1結果表明，治療前兩組患兒GMFM評分總百分比比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒GMFM評分總百分比均較治療前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組GMFM評分總百分比顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后HK-PFMDA評分比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后HK-PFMDA評分比較分)

注：與治療前比較，at=14.27，25.66，P<0.05；與對照組比較，bt=2.40，P<0.05。

表2結果表明，治療前兩組GMFM評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組HK-PFMDA評分均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組HK-PFMDA評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱患兒除了存在運動障礙、姿勢異常外，還常伴有感覺、知覺、認知、交流、行為障礙及癲癇、繼發性肌肉骨骼問題[9]，嚴重影響患兒的生活質量。腦癱康復治療復雜、見效慢、時間長，需要綜合、協調地應用各種治療方法和技術，才能使患兒運動、語言和智力等功能達到最佳功能狀態[10]。康復依從性是能否獲得有效療效的關鍵因素。所謂依從性，是指患者按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為，反之則稱為非依從性[11]。本文所指的依從性良好是指腦癱患兒家長按照康復醫師及康復治療師的要求積極配合患兒的康復治療，包括遵醫囑綜合康復治療、并配合進行家庭康復訓練，反之為依從性差。

迄今為止，尚無一種康復方法是完美無缺的。本文觀察組除物理治療、作業治療、中醫治療外，尚采用引導式教育、感覺統合訓練、音樂治療等豐富多彩的康復方法，避免方法單一、乏味，使兒童易于接受。家庭是腦癱患兒康復的重要場所，無論在院治療還是出院后鞏固階段，都必不可少[12]。本文醫務人員根據患兒具體情況給家長以個體化康復訓練指導，鼓勵、督導家長參與到訓練中，并通過溝通宣教使其持之以恒，提高康復依從性。本研究以腦癱分型中最常見的痙攣型患兒作為研究對象，應用GMFM、HK-PFMDA進行療效評定。GMFM主要用于評定腦癱兒童粗大運動狀況隨著時間或干預而出現的運動功能的改變，是公認的、使用最廣泛的評定腦癱兒童粗大運動功能的量表[13-14]。本文采用的GMFM-88總計5個能區88項，以量表中總分百分比為觀察目標，結果顯示，觀察組療效優于對照組，說明了好的康復依從性在改善痙攣型腦癱患兒的粗大運動發育方面具有較明顯的作用。HK-PFMDA是適用于0～6歲兒童小肌肉發展能力的標準化評估工具[8]，可準確客觀的對患兒小肌肉能力進行測評。HK-PFMDA的信度及效度均較高，得到業界的認同及廣泛采用[15]。本文應用HK-PFMDA對兩組患兒小肌肉能力進行了評估，結果顯示，治療后兩組患兒HK-PFMDA評分呈升高趨勢，其中完全依從組評分升高較部分依從組更為顯著，說明依從性直接影響到患兒精細運動能力的發展。早期綜合康復治療、家長積極參與康復訓練，可以提高腦癱兒童康復效果、減輕殘疾[16-17]。

通過本研究觀察分析，提高患兒康復治療依從性需要注意以下幾方面問題：(1)提高醫務人員對腦癱的診治水平，根據兒童生長發育特點和需求并遵循循證醫學的原則制定康復方案，采取多樣化的綜合康復治療，促進全面發育。(2)重視對家長的培訓指導，醫院治療與家庭訓練相結合，能提高腦癱患兒治療效果。(3)家長對腦癱疾病的認知程度影響治療依從性[18]。加強腦癱科普知識教育，提高患兒家長對腦癱疾病的認識，使其充分意識到規范治療的重要性，對患兒康復效果起積極作用。(4)經常對患兒家長進行心理輔導，樹立治療信心。(5)加強醫患溝通，醫生在治療中采取恰當的溝通方式，使患兒家長信任康復醫務人員，可提高患兒治療的依從性[19]。

總之，腦癱患兒可從早期規范治療中受益，提高康復依從性，能最大程度地促進其身心康復。