干預(yù)性呼吸治療在嬰幼兒先天性心臟病圍手術(shù)期的應(yīng)用

楊貴紅， 田甫翠， 鄧喜成， 李運(yùn)飛， 羅天女， 劉劍

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)，是指胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)閉合的通道未閉合而引起的心臟、血管功能異常，是目前最常見(jiàn)的出生缺陷疾病，是新生兒和兒童非感染性死亡的主要原因之一[1-2]。我國(guó)先心病的發(fā)病率為7‰～8‰，每年約有10萬(wàn)至15萬(wàn)例的先心病患兒[3-4]。目前治療方式仍采用手術(shù)治療，但患兒術(shù)后更可能出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后康復(fù)[5-6]，這是因?yàn)閶雰汉陀變旱暮粑到y(tǒng)在出生后仍處于持續(xù)發(fā)育的過(guò)程中。喉腔相對(duì)狹窄，短且黏膜松散，肺部未發(fā)育完善，受體外循環(huán)影響,易引起嬰幼兒的肺部感染[7]。因此，術(shù)后對(duì)呼吸系統(tǒng)使用護(hù)理更加重要，傳統(tǒng)的物理治療只有拍背吸痰等，缺乏針對(duì)性。尤其先心病患兒呼吸道反復(fù)感染出現(xiàn)黏稠分泌物易導(dǎo)致并發(fā)癥[8]。呼吸療法可以有效移除氣道分泌物，使氣道阻力減少，通氣改善，增加肺部依從性，促進(jìn)肺部再擴(kuò)張，從而將病程間斷，讓患兒盡快康復(fù)。為此，我科對(duì)患有先心病的患兒進(jìn)行了傳統(tǒng)的物理治療后，再進(jìn)行手術(shù)后的呼吸治療，有效防止了呼吸并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年11月至2018年4月湖南省兒童醫(yī)院收治的先心病患兒40例為研究對(duì)象，按隨機(jī)排列表法分為觀察組與對(duì)照組各20例。觀察組中男8例，女12例；年齡6～18個(gè)月，平均(9.3±3.3)個(gè)月；體質(zhì)量4.0～11.0 kg，平均(7.3±2.6)kg；房間隔缺損7例，室間隔缺損8例，伴肺動(dòng)脈高壓者5例，法樂(lè)氏四聯(lián)癥3例，肺靜脈異位引流2例。對(duì)照組中男10例，女10例；年齡6～20個(gè)月，平均(8.9±3.5)個(gè)月；體質(zhì)量3.8～12.0 kg，平均(6.9±2.2)kg；房間隔缺損6例，室間隔缺損8例，伴肺動(dòng)脈高壓者4例，法樂(lè)氏四聯(lián)癥3例，肺靜脈異位引流3例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量及先心病具體亞型構(gòu)成方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南·心血管外科學(xué)分則》小兒先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合先心病診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)手術(shù)治療后的嬰幼兒；(2)年齡6～24個(gè)月；(3)機(jī)械通氣并且機(jī)械通氣后撤機(jī)困難的患兒；(4)肺不張或肺滲出造成通氣/血流比不正常的患兒；(5)人工氣道的患兒；(6)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 張力性氣胸、開(kāi)放性傷口(如延遲關(guān)胸)、傷口感染、肺部器質(zhì)性病變、不明原因的肺出血、各類骨折、活動(dòng)性出血、損壞的胸壁(如漏斗胸術(shù)后)、瓣膜置換術(shù)后48 h內(nèi)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用常規(guī)呼吸治療方法：主要通過(guò)物理手段排除或引流患兒呼吸道及肺部分泌物，尚未改善患兒自身呼吸肌力量及功能：(1)體位引流：在進(jìn)行常規(guī)呼吸治療前，觀察患兒肺部情況并定位其多痰和感染部位，將患兒安撫至最佳體位進(jìn)行分泌物引流。通常上肺尖可由床頭抬高30°或進(jìn)行坐位。肺葉上部采用平躺或側(cè)臥體位，中肺和下葉采用頭部低，臀部高(側(cè)臥)的體位。(2)拍背：用手掌輕拍患兒后背。力度適中，較小患兒采用指法拍背。通常先拍痰多肺葉，隨后拍另一肺葉。每邊交替5～10 min。(3)振蕩：用手掌輕抵患兒胸壁并輕輕振蕩。呼氣時(shí)從上到下擺動(dòng)促進(jìn)肺部分泌物流入較大氣管利于吸引。(4)吸引：患兒拍背后吸引以促進(jìn)痰液排除。采用壓力調(diào)控痰吸管(第6～8號(hào))，吸棄患兒口腔和鼻腔痰液。由于患兒氧供能力差，吸引壓力不超過(guò)20 kPa(150 mm Hg，吸引時(shí)間不超過(guò)15 s，且動(dòng)作溫和，避免出現(xiàn)因氣道黏膜出血或缺氧導(dǎo)致患兒窒息。

1.5.2 觀察組 采用干預(yù)性呼吸治療方法：即在常規(guī)呼吸治療基礎(chǔ)上，增強(qiáng)患兒自身呼吸肌收縮功能以促進(jìn)呼吸道及肺部分泌物的排除，從而增強(qiáng)患兒呼吸功能，改善氧供能力：(1)增強(qiáng)呼吸肌鍛煉：對(duì)于能夠合作的患兒，采用圖片或動(dòng)畫組合等方式指導(dǎo)患兒進(jìn)行吹氣球、肥皂泡、風(fēng)車等，以增強(qiáng)患兒自身呼吸肌收縮力量。(2)體位引流：指導(dǎo)患兒處于適宜引流體位以促進(jìn)肺部分泌物流出，分別于餐前或餐后2 h進(jìn)行，每日2～3次，每次2 h。(3)胸壁震顫：根據(jù)振動(dòng)放電吸痰機(jī)上低頻振蕩治療原理，患兒體表周期改變的特定方向的治療能力，改善患兒肺通氣及肺換氣，減少肺內(nèi)分流改善氧合，頻率每日2～3次。(4)霧化吸入：患兒采用霧化吸入化痰藥物以促進(jìn)痰液排除等方法。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組呼吸機(jī)輔助時(shí)間和心臟重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間；二次氣管插管率；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PCO2、PO2、血氧飽和度)；通氣/血流比和胸片。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間和心臟重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間和心臟重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，at=20.27，9.36，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組患兒呼吸機(jī)輔助時(shí)間和心臟重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒二次氣管插管率比較 觀察組二次氣管插管率為10.0%(2/20)，顯著低于對(duì)照組65.0%(13/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.907，P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

注：與治療前比較，at=-7.083，-10.749，3.700，8.429，-14.774，-16.387，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=8.429，-2.477，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組患兒治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后血PCO2和PO2均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 通氣/血流比和胸片 兩組患兒治療后通氣/血流比值由治療前的失調(diào)均得到明顯平衡和改善。經(jīng)復(fù)查床邊胸片，均呈現(xiàn)不同程度好轉(zhuǎn)，其中對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為55.0%(11/20)，其中肺部感染5例，胸腔積液3例，低氧血癥1例，肺間質(zhì)水腫者1例及肺不張者1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(1/20)，僅出現(xiàn)1例肺部感染，無(wú)其他異常癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.905，P<0.05)。

3 討論

先心病患兒因心血管畸形和體外循環(huán)的影響，術(shù)后患兒肺部分泌物明顯增多，且心臟術(shù)后咳嗽力比術(shù)前降低30%以上，較弱的咳嗽反射，無(wú)法咳出氣道內(nèi)積聚的痰。所以，肺部出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高[10-11]，多表現(xiàn)為肺部感染、肺不張、呼吸困難以及氣促等等[12]。并且嬰幼兒先心病患兒由于身體機(jī)能較差、自身免疫力弱，術(shù)后死亡率與致殘率較高，預(yù)后差[13]。目前，針對(duì)先心病患兒術(shù)后治療中主要運(yùn)用呼吸機(jī)支持、吸痰、給氧、拍背、刺激咳嗽、體位引流等物理方法保持其呼吸道通暢，保證有效的氣體交換。但是，由于小兒呼吸器官發(fā)育不完善，呼吸功能儲(chǔ)備能力差等生理特點(diǎn)，采用傳統(tǒng)治療，患兒長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)輔助，拔管時(shí)易造成機(jī)械損傷，如患兒害怕疼痛，不配合咳嗽，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肺部感染、肺不張以及低氧血癥等[14-15]。呼吸療法是指氣道的綜合治療方法，包括體位引流、背部叩擊、胸壁震顫、呼吸訓(xùn)練的總稱[16]。呼吸治療可有效除去氣道的分泌物，使氣道阻力的降低，肺灌注和擴(kuò)張得到徐進(jìn)，使潮氣量得到增加，血氧以及肺通氣功能得到改善，減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，有利于心功能恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。

本研究對(duì)我院接診的20例先心病患兒有計(jì)劃地實(shí)施干預(yù)性呼吸療法，通過(guò)與常規(guī)呼吸療法對(duì)比得出，我科施行的干預(yù)性呼吸療法能使患兒的呼吸機(jī)輔助時(shí)間、心臟重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間等均明顯縮短；增加了患兒的依從性，二次氣管插管率顯著減少；治療前兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較無(wú)差異，治療后觀察組患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善幅度更大，且優(yōu)于對(duì)照組；在通氣/血流比方面，兩組比值均由治療前的失調(diào)均得到明顯平衡和改善；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組明顯低于對(duì)照組患兒，效果較好。

綜上所述，在常規(guī)呼吸療法基礎(chǔ)上采用干預(yù)性呼吸療法，能夠更好改善通氣效率及分布、改善新生兒血?dú)夥治銮闆r、矯正肺不張、清除痰液、改善通氣/血流比例、提高肺順應(yīng)性、使呼吸肌功能發(fā)揮最大，從而有效縮短插管時(shí)間、縮短心臟重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，降低病死率。對(duì)提高治愈率，提高患者的生存質(zhì)量起著重要的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。