應用體外膜肺氧合技術搶救5例ICU急危重癥患者的護理體會

劉靜蘭　秦程　唐光明　雷云宏　王正銀　劉敏　劉瓊　姚青　馬東玲　柳青

【摘要】 目的：探討體外膜肺氧合（extracorporea membrane oxyenation，ECMO）技術搶救急危重癥患者時的護理要點，總結護理經驗。方法：回顧性分析2017年7月-2018年2月宜昌市中心人民醫院綜合ICU采用ECMO搶救的5例呼吸循環衰竭的急危重癥患者。結果：5例患者上機成功率為100%，在ECMO的輔助下4例循環、呼吸功能逐漸穩定，成功撤機后轉至普通病房繼續治療并痊愈出院。1例因病情危重并發MODS，家屬拒絕實施CRRT治療，搶救無效死亡。總脫機率及總存活率均為80.0%。結論：應用ECMO恢復急危重癥患者的自主循環，改善肺部氣體交換功能，需要多學科團隊的共同配合，要求護理人員嚴密觀察ECMO儀器的運轉情況，密切監測患者的生命體征，規范實施血管活性藥物管理、鎮靜鎮痛、管道管理、院感防控等治療護理策略，嚴密監測并維持患者凝血功能等內環境穩定，積極預防并處理出血、栓塞等并發癥，以最大限度地發揮ECMO的功效，才能改善心肺衰竭患者預后，最終提高危重患者的搶救成功率。

【關鍵詞】 體外膜肺氧合; 心源性休克; 急性呼吸窘迫綜合征; 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.040 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）11-00-03

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外生命支持技術，該技術以體外設備為基礎，將患者體內的靜脈血液引流至體外，經過膜式氧合器氧合后再經血泵將血液回輸到患者體內，從而為急性嚴重心肺功能衰竭患者提供臟器功能支持，使心肺充分休息，最終為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間[1-2]。但應用該技術以來，高危患者仍有較高的并發癥發生率和死亡率[3]。筆者所在醫院于2016年1月率先在全市重癥醫學領域開展ECMO治療技術，現將綜合ICU獨立應用ECMO治療技術輔助救治5例嚴重心肺疾病患者的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月-2018年2月筆者所在醫院共為5例呼吸循環衰竭的急危重癥患者實施了ECMO輔助治療。其中男3例，女2例;年齡7～65歲，平均（44.5±2.3）歲。所有患者在接受ECMO支持前均接受充分的臨床治療及處理，以盡可能地糾正血容量不足、低血壓、休克、缺氧等狀態。支持模式中3例因心臟因素導致的心源性休克患者為心臟支持，采用V-A ECMO治療模式，分別為病毒性心肌炎合并心源性休克患者1例，急性心肌梗死合并心源性休克1例，急性心肌梗死、心搏驟停、心肺復蘇后合并心源性休克1例;肺支持有2例，采用V-V ECMO治療模式，分別為肺栓塞合并心源性休克患者1例，重癥病毒性肺炎合并ARDS患者1例（診斷符合文獻[4]中華醫學會重癥醫學分會擬定的“ALI/ARDS診斷和治療指南標準”）。

1.2 方法

1.2.1 ECMO治療技術實施前的準備

1.2.1.1 組建多學科ECMO治療團隊 科室牽頭成立ECMO治療技術的多學科搶救團隊，該組由ICU主任及護士長、血管外科醫生、麻醉科醫生、心血管內外科醫生、ICU主治醫生、ICU護士3名共10人組成。ICU主任及護士長負責組織制定ECMO的臨床治療及護理方案，確定ECMO團隊成員職責、人力資源調配。血管外科、麻醉科、心血管內外科醫生主要參與實施ECMO輔助治療患者的診療方案的制定及實施，ICU醫生和護士主要負責協調團隊內外聯系、ECMO治療的實施、過程監測與管理、質量控制，制定ECMO技術規范流程和監測記錄表格，采集ECMO臨床病例數據，ECMO理論和實踐技能培訓，治療相關設備日常維護保養和耗材管理，并為團隊成員提供必要的技術支持和服務。團隊成員必須保持24 h通訊暢通[5]。

1.2.1.2 建立了標準化的ECMO治療技術規范與操作流程 包括治療適應證、禁忌證，治療實施前管路的預充、置管、上機、下機操作流程，治療中監測要點、監測記錄表格、checklist交接清單，常見故障的排除及應急預案等一整套規范及流程。

1.2.1.3 ECMO治療團隊成員的培訓與考核 ECMO治療實施前，科室制定了詳細的ECMO治療技術理論及實踐技能的培訓計劃，每周授課一次，培訓結束后所有參與ECMO治療的團隊成員均須經過嚴格的考核，理論成績≥85分、操作成績≥90分為合格，考核合格后方可上崗，考核結束后，團隊成員每周集中進行ECMO模擬操作演練一次。

1.2.1.4 ECMO治療實施前物資準備 準備好多導心電監護及壓力監測儀器、床邊彩超機、除顫器、ECMO儀器及型號合適的ECMO管路、ACT機器、床邊心電圖機、搶救車、輸液泵、微量泵、吸痰裝置，根據情況配備IABP儀器及管路用物、臨時起搏器及起搏電極等物品，并使各種儀器設備、藥品物品處于完好備用狀態。

1.2.1.5 ECMO治療前管道的建立 置管前由護士完成管路安裝及預充，5例患者均由護士協助醫生在ICU床邊置管，其中2例V-V模式的均采用股靜脈-頸內靜脈，3例V-A模式的均采用頸內靜脈-股動脈，管路建立后均給予妥善固定，以避免管路脫管。

1.2.2 ECMO治療中的監測與管理

1.2.2.1 ECMO血流速及氣流速的管理 根據患者監測指標調整血流速，一般維持在60～75 ml/（kg·min）;吹入膜肺的氧濃度維持于40%～100%[2];一般氣流速∶血流速為1～2∶1。

1.2.2.2 循環的監測及管理 ECMO治療的目的是在減輕心臟和肺的做功的同時，又能給予心、腦、肺、肝、腎等重要器官足夠的血氧供應。而在體外循環建立之初，患者大量血液短時間內被引出體外，此時極易造成低血壓的發生，因此，應緩慢提升血流速，適當加快補液、輸血速度、加大血管活性藥輸注劑量使平均動脈壓維持在65 mm Hg以上以保證重要器官的血液供應;在治療過程中應嚴密監測患者心率、有創血壓、平均動脈壓、尿量、血氣分析和電解質變化，定期床邊行心臟彩超評估心臟功能，并根據監測及檢查結果不斷調整ECMO的各項參數，以維持內環境的穩定。

1.2.2.3 鎮靜鎮痛的監測及管理 患者躁動可增加心肺負擔，故上機時根據患者情況實施鎮靜鎮痛策略。本組5例患者均給予了鎮靜鎮痛治療。運轉期間結合患者耐受情況，可每日喚醒、使其處于嗜睡或清醒狀態，維持RASS評分為0～3分[6]。

1.2.2.4 呼吸支持與管理 本組病例均給予了機械通氣治療，遵醫囑給予吸入氧濃度在30%～50%，呼吸頻率6～10次/min，潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓4～5 cm H2O，平臺壓低于30 cm H2O等肺保護性通氣策略，以防止氣壓傷的發生[3]。同時監測患者血氣分析，每兩小時1次，維持PaO2在60 mm Hg以上，SaO2在90%以上，SCVO2在70%以上。同時給予洗必泰含漱液口腔護理，每8小時1次，主動氣道濕化，按需吸痰，監測氣囊壓力在25～30 cm H2O，保持濕化罐溫度在37 ℃～40 ℃，有利于痰液引流，加強胸肺物理治療，及時傾倒呼吸回路中冷凝水，床頭抬高30°～45°，監測胃殘余量，每4小時1次等預防呼吸機相關性肺炎的措施也至關重要。

1.2.2.5 并發癥的觀察及管理 （1）出血的監測及管理。出血是ECMO治療最主要的并發癥[7]。ECMO治療期間，需遵醫囑持續靜脈泵入肝素，同時在體外循環的過程中凝血因子的破壞，血小板的大量消耗都是導致出血的重要原因。因此，本組病例每2～4小時監測激活凝血時間（ACT），每6～8小時監測活化部分凝血活酶時間（APTT），并根據監測結果遵醫囑動態調整肝素用量，將有活動性出血者ACT維持于130～160 s，無活動性出血者ACT維持于160～200 s，APTT通常維持在60～80 s[2]。經上述處理5例患者均未出現出血并發癥。同時，低體溫的發生也極易導致凝血功能障礙和血流動力學紊亂，為此，在運轉過程中，為避免管路和氧合器長時間暴露在室溫中而導致體外循環血路中血液溫度下降，在治療中需嚴密監測變溫箱溫度并維持在37 ℃～38 ℃，并采用升溫毯等措施以保持患者體溫在36.5 ℃～

37 ℃[8]。另外，還應嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化、皮膚、口腔黏膜、牙齦、氣道及靜脈穿刺處周圍有無出血征象。（2）血栓的監測與管理。抗凝不足時易在管路和氧合器表面形成血栓。因此，治療中應每4小時1次用聽診器和手電筒檢查泵運轉的聲音及回路中有無血栓，如血栓>5 mm應考慮更換ECMO管路[9]。同時，嚴禁在體外循環血路中執行采血、輸血、輸液、推藥等操作，嚴密監測下肢周徑、皮溫及動脈搏動情況，謹防下肢深靜脈血栓的發生。本組病例未出現血栓的發生。（3）管道崩脫的預防。體外循環血路連接復雜，需經過專業訓練的醫護人員完成管路連接操作，確保緊密，防止治療中因連接不緊致滲血、空氣進入管路或者壓力驟增致管路崩脫。本組病例未出現脫管的發生。（4）置管側肢體缺血性壞死。主要是由于V-A模式下股動脈內置管，置管遠端肢體供血受阻，造成置管側肢體血液循環障礙，進而引發置管遠端肢體缺血性壞死。本組病例中有1例選擇V-A模式的患者在股動脈置管后12 h出現了遠端肢體的花斑、皮溫低、足背動脈搏動減弱，立即請血管外科醫生會診后，行床旁股動脈遠心端置入單腔CVC導管，然后將單腔CVC導管經過轉流管連接于ECMO動脈導管上，建立起股動脈遠端的側支循環，半小時后花斑消失、足背動脈搏動恢復，進而肢端皮溫逐漸增高，最終改善了置管側遠端肢體血液循環障礙。

1.2.2.6 醫院感染的防控 患者病情危重，ECMO技術作為一項侵入性治療手段，管徑粗，創傷大，極易發生導管相關血流感染。因此，ECMO治療患者應置于單間并給予保護性隔離，由專人護理，嚴格執行手衛生，認真落實標準預防措施，每班采用消毒紙巾擦拭床邊高頻接觸物品。每班應檢查置管處導管的位置，妥善固定，以防止脫管的發生，嚴格無菌操作，每日行導管維護，保持敷料的干燥以防止導管相關血流感染的發生。

2 結果

5例患者均全部成功上機，上機成功率100%，患者在ECMO的輔助下4例循環、呼吸功能逐漸穩定，成功撤機后轉至普通病房繼續治療并痊愈出院，1例因病情危重并發MODS、家屬拒絕實施CRRT治療，搶救無效死亡，總脫機率及總存活率均為80.0%。

3 討論

ECMO技術以其強大的心肺替代功能在急危重癥領域發揮了巨大的作用，在常規治療方法無效時可以作為呼吸/循環衰竭的有效生命支持手段，其適應證在逐步擴大[10-12]。ECMO本身并不能治療原發病，但作為一種生命支持的手段能夠為患者提供穩定的循環血量及氧供，為原發病的治療及疾病的恢復贏得更多寶貴的時間。由于該項技術專業性強，并發癥多，需要多學科團隊協作，同時也對護理人員提出了新的挑戰，因此，應用ECMO恢復急危重癥患者的自主循環，改善肺部氣體交換功能，需要多學科團隊的共同配合，要求護理人員監測ECMO儀器的運轉，密切監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，規范實施血管活性藥物的管理、鎮靜鎮痛、機械通氣、管路管理、院感防控等治療護理策略，正確采集標本行實驗室檢測以維持正常的凝血功能等內環境的穩定，及時發現出血等并發癥，以充分發揮ECMO的治療作用，進而改善心肺功能衰竭患者的治療結局，最終降低ARDS、爆發性心肌炎等急危重癥患者的死亡率。

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