異丙酚聯合右美托咪定對產科全身麻醉患者炎癥細胞因子的影響

李商庚 厲小麗 陳玲陽

[摘要] 目的 探討異丙酚聯合右美托咪定用于產科全身麻醉時對患者機體炎癥細胞因子水平的影響。 方法 選取2017年2月～2018年10月于臺州醫院醫院產科行全身麻醉患者78例，根據藥物的使用不同分為兩組：異丙酚組（n=39）使用異丙酚進行麻醉。異丙酚聯合右美托咪定組（n=39）組使用異丙酚聯合右美托咪定進行麻醉，觀測兩組患者不同時間點HR、MAP以及TNF-α、IL-6和IL-10水平并進行統計分析。 結果 對比兩組血流動力學結果發現，t1時，兩組患者的HR、MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;t2～t3時異丙酚聯合右美托咪定組HR水平高于異丙酚組，且差異有統計學意義（P<0.05）;t2～t4時異丙酚聯合右美托咪定組MAP 水平高于異丙酚組，且差異有統計學意義（P<0.05）。對比兩組炎癥細胞因子水平變化發現，t1時，兩組患者的TNF-α、IL-6和IL-10水平均無統計學差異（P>0.05）;各組內比較結果顯示，與t1時比較，t2～t4時兩組患者TNF-α、IL-6 和IL-10 水平均顯著增加（P<0.05）;同時，t2～t4時異丙酚聯合右美托咪定組TNF-α、IL-6 水平均低于異丙酚組，IL-10水平均高于異丙酚組，且比較有統計學差異（P<0.05）。 結論 產科全身麻醉手術中使用異丙酚聯合右美托咪定可以更有效地改善炎癥細胞因子水平，減少炎性反應，有利于手術的進行，值得臨床參考推廣。

[關鍵詞] 異丙酚;右美托咪定;產科;全身麻醉;炎癥細胞因子

[中圖分類號] R614.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0116-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of propofol combined with dexmedetomidine on inflammatory cytokine levels in patients undergoing general anesthesia in obstetrics department. Methods 78 patients with general anesthesia were enrolled in the obstetrics department of Taizhou Hospital from February 2017 to October 2018. They were divided into two groups according to the drug use. The propofol group（n=39） was anesthetized with propofol. Propofol combined with dexmedetomidine group （n=39） was anesthetized with propofol combined with dexmedetomidine. HR， MAP， TNF-α， IL-6 and IL-10 of two groups at different time points were observed and analyzed statistically. Results Comparing the hemodynamic results of the two groups， it was found that there was no significant difference in HR and MAP between the two groups at t1（P>0.05）. The HR level of propofol combined with dexmedetomidine group at t2-t3 was higher than that in the propofol group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The MAP level in the propofol combined with the dexmedetomidine group was higher than that in the propofol group at t2-t4，with a statistical difference（P<0.05）. Comparing the changes of inflammatory cytokine levels in the two groups， it was found that there was no significant difference in TNF-α， IL-6 and IL-10 levels between the two groups at t1（P>0.05）. The comparison results in each group showed that the levels of TNF-α， IL-6 and IL-10 were significantly increased in the two groups at t2-t4 than those at t1（P<0.05）. Meanwhile， the TNF-α and IL-6 levels in the propofol combined with dexmedetomidine group were lower than those in the propofol group at t2-t4， and the IL-10 level in the propofol combined with dexmedetomidine group was higher than that of the propofol group. There was a statistical difference（P<0.05）. Conclusion The use of propofol combined with dexmedetomidine in general anesthesia in obstetrics department can improve the level of inflammatory cytokines and reduce the inflammatory response better， which is beneficial to the operation and worthy of clinical reference.

[Key words] Propofol; Dexmedetomidine; Obstetrics department; General anesthesia; Inflammatory cytokines

異丙酚是一種臨床上常用的快速短效靜脈麻醉藥，具有良好的鎮靜、催眠作用，目前廣泛應用于全身麻醉誘導、麻醉狀態的維持及患者的鎮靜、催眠等，但同時它具有呼吸和循環功能抑制等不良反應，可造成動脈壓和外周阻力明顯下降，且這與該藥的給藥速度呈正相關[1]。右美托咪定是一種作用強且選擇性高的α2腎上腺素能受體激動藥，臨床上主要具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性以及維持血流動力學穩定等作用，與異丙酚不同的是右美托咪定無明顯的呼吸抑制作用，是良好的麻醉輔助藥[2]。有研究表明異丙酚聯合右美托咪定用于全身麻醉時可以產生明顯的協同作用，且對循環系統抑制作用較使用單藥時小，值得臨床推廣應用[3-4]。同時近來研究發現異丙酚和右美托咪定除了具有良好鎮靜效果外還具有抗炎和器官保護等作用，尤其對右美托咪定的抗炎和器官保護作用的研究已逐漸深入，并對其抗炎作用的分子機制提出了多種假說[5-8]。然而，這些研究主要集中在離體細胞和動物實驗中，對異丙酚和右美托咪定抗炎作用的臨床研究還較少，尤其關于異丙酚聯合右美托咪定對患者炎癥細胞因子影響的報道尚少，因此本研究將探討異丙酚聯合右美托咪定用于產科全身麻醉時對患者機體炎癥細胞因子水平的影響，為異丙酚與右美托咪定在臨床治療中的聯合應用提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫院倫理委員會的批準，選取2017年2月～2018年10月于我院產科行全身麻醉患者78例，采用隨機數字法分為兩組，各39例，異丙酚組患者年齡22～32歲，平均（27.30±2.42）歲;體重48～69 kg，平均（58.50±4.42）kg;ASA分級為：23例Ⅰ級，16例Ⅱ級;異丙酚聯合右美托咪定組患者年齡20～33歲，平均（26.50±2.84）歲;體重51～68 kg，平均（59.10±4.23）kg;ASA分級為：18例Ⅰ級，21例Ⅱ級。排除標準：無嚴重的心腦血管及肝腎疾病史，沒有接受過多的鎮靜、催眠治療史，無藥物過敏史，精神正常，術前1個月內未使用影響研究結果的藥物。兩組患者年齡、體重、麻醉時間、手術時間等一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者禁食水8 h，并于術前0.50 h肌內注射0.50 mg阿托品（國藥準字H34021900），開放外周靜脈通道，之后患者經靜脈輸注500 mL復方乳酸鈉進行預擴容（國藥準字H20063251）。并于L2～3間隙穿刺，放置約3 cm硬膜外導管;先取2%利多卡因3 mL，嚴密觀察患者有無呼吸麻痹及血壓下降，后取2%利多卡因15 mL，通過硬膜外導管注射開始麻醉誘導，速度為1 mL/s。協助患者保持平臥位，待患者生命體征平穩后，對其麻醉平面進行測量，麻醉平面上界應超過T8水平，并予以常規給氧。

異丙酚組：取異丙酚，按60 μg/（kg·min）微量泵注，用藥15 min后開始手術;手術結束之前5～10 min停止給藥。

異丙酚聯合右美托咪定組：手術前10 min，取右美托咪定4 μg/mL微量泵注，并于10 min內輸注完，其負荷劑量為0.60 μg/kg，微量泵注維持劑量為0.60 μg/（kg·h）[9]。異丙酚用法同異丙酚組。

1.3 觀察指標

觀察麻醉前（t1）、麻醉10 min（t2）、麻醉30 min（t3）、術畢（t4）4個時間點患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。t1～t4時間點采集患者靜脈血約3 mL靜置，3000 r/min離心10 min，取上清液，保存在-80℃超低溫冰箱中待測。采用ELISA法檢測患者血清中TNF-α、IL-6和IL-10含量[10]，ELISA試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司。

1.4 統計學處理

采用SPSS19軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，P<0.05為差異統計學有意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學比較

結果顯示，兩組的HR水平均有隨時間變化的趨勢（F時間=83.04，P時間<0.01），分組與時間有交互效應（F交互=4.74，P交互<0.01）。MAP水平有隨時間變化的趨勢（F時間=189.83，P時間<0.01），分組與時間有交互效應（F交互=9.43，P交互<0.01）。t1時，異丙酚組和異丙酚聯合右美托咪定組患者的HR、MAP、比較均無統計學差異（P>0.05）;t2～t3時異丙酚聯合右美托咪定組HR、MAP水平高于異丙酚組，且比較有統計學差異（P<0.05）;t4時異丙酚聯合右美托咪定組MAP水平高于異丙酚組，且比較有統計學差異（P<0.05）;而兩組在HR的比較中無統計學差異（P>0.05）;t1～t4異丙酚聯合右美托咪定組患者的HR、MAP的波動水平較異丙酚組小。見表2～4。

2.2 兩組患者不同時間點細胞炎癥因子水平比較

結果顯示，兩組的TNF-α水平均有隨時間變化的趨勢（F時間=83.04，P時間<0.01），分組與時間有交互效應（F交互=5.34，P交互<0.01）。IL-6水平有隨時間變化的趨勢（F時間=124.59，P時間<0.01），分組與時間有交互效應（F交互=2.87，P交互<0.01）。IL-10水平有隨時間變化的趨勢（F時間=473.99，P時間<0.01），分組與時間有交互效應（F交互=16.59，P交互<0.01）。t1時，異丙酚組和異丙酚聯合右美托咪定組患者的TNF-α、IL-6和IL-10水平均無統計學差異（P>0.05）;各組內比較結果顯示，與t1時比較，t2～t4時兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平均增加，且比較有統計學差異（P<0.05）; t2～t4時異丙酚聯合右美托咪定組TNF-α、IL-6水平低于異丙酚組，IL-10水平高于異丙酚組，且比較有統計學差異（P<0.05）。見表5～8。

3 討論

產科全身麻醉患者往往伴有不同程度的精神緊張和恐懼感，即使麻醉效果良好，也無法完全消除內臟牽拉反射等自主神經活動。因此，在麻醉時輔助使用一些鎮靜、催眠藥物是必要的[11]。異丙酚為短效麻醉藥，具有良好的鎮靜、催眠作用，且起效快，副作用較少，但易致患者躁動不安，出現循環及呼吸抑制。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，當其作用于脊髓后角α2受體時，會影響疼痛信號向大腦傳遞。當作用于中樞藍斑核α2受體時，會影響感覺神經遞質和一些損傷性肽類的釋放。右美托咪定用藥時患者血流動力學較穩，不會導致循環及呼吸抑制，不會出現躁動不安等副作用[12]，但部分研究表明單獨使用右美托咪定鎮靜的過程中無法達到滿意的鎮靜效果，需要聯用其他藥物[13-14]。近期有研究發現異丙酚聯合右美托咪定用于全身麻醉或鎮靜時可以產生明顯的效應協同作用，且對循環系統及呼吸的抑制作用較使用單藥時小，安全性高。同時有研究發現異丙酚及右美托咪定能夠減輕手術時應激反應和發揮抗炎及器官保護等作用[15]。

本研究結果表明，異丙酚聯合右美托咪定組在t2～t4時MAP水平顯著高于異丙酚組（P<0.05），t2～t3時HR顯著水平高于異丙酚組（P<0.05）。但t1～t4時異丙酚聯合右美托咪定組患者的HR、MAP的波動水平較異丙酚組小，提示聯用組患者血流動力學更加穩定。炎癥是機體應對刺激的一種防御反應，本質上來說是有益的，但是不少時候，炎癥也會對機體造成損害，當機體遭受急性感染和出現創傷之后會首先產生TNF-α等炎癥細胞因子，引起級聯反應，促使IL-6和IL-10等細胞因子產生，造成機體多種炎性反應[16]。促炎癥細胞因子IL-6來源廣泛，巨噬細胞、單核細胞等都能夠產生，它能夠促進急性炎性反應的發展，與機體損傷程度密切相關。IL-10是一種抗炎癥細胞因子，能夠影響炎癥細胞因子的產生，從而產生抗炎及免疫抑制作用[17-18]。研究表明異丙酚及右美托咪定分別都具有抗炎作用，例如研究發現當巨噬細胞受到LPS刺激時，給予臨床相關濃度的異丙酚能夠下調核轉錄因子NF-κB及TLR4的表達，從而抑制TNF-α的生物合成。

在膿毒癥動物模型上研究發現，右美托咪定可以通過抑制TLR4/MyD88-NF-κB信號通路減輕大鼠肺部炎癥并降低死亡率[19-20]。但可以看到這些研究主要集中在離體細胞和動物實驗中，相關的臨床研究還罕有報道。本研究從臨床應用角度出發，結果顯示與異丙酚組相比，異丙酚聯合右美托咪定組t2～t4時TNF-α及IL-6含量顯著減少，但IL-10含量顯著增加，兩組比較有統計學差異（P<0.05）。提示異丙酚及右美托咪定對機體炎癥細胞因子的生成有一定影響，當患者出現應激反應時能夠抑制促炎癥因子的產生，且異丙酚聯合右美托咪定使用效果更好，保持內機體環境穩定的效果更優。

綜上所述，使用異丙酚聯合右美托咪定可以改善產科行全身麻醉時機體多種炎癥細胞因子水平，減少機體炎性反應，有利于手術進行，可以供臨床參考推廣使用。

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（收稿日期：2018-12-05）