血栓彈力圖在病理產(chǎn)科中的研究進(jìn)展

董雪梅 葉萍 杜曉鐘

[摘要] 血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能從整體上動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)凝血和纖溶過(guò)程的檢測(cè)手段，能夠真實(shí)、全面地反映妊娠期婦女凝血功能的變化。臨床上常見(jiàn)的病理產(chǎn)科包括產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等，均存在出血、栓塞等凝血功能紊亂。TEG在一定程度上可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查的不足，在少見(jiàn)且復(fù)雜的妊娠相關(guān)疾病的處理過(guò)程中，相比傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查更敏感、有效，能為臨床決策提供更為精準(zhǔn)的評(píng)估凝血狀態(tài)的指標(biāo)，有利于對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥起到早期診斷、早期治療，在產(chǎn)科及產(chǎn)科并發(fā)癥中有廣闊的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;產(chǎn)科;病理;凝血功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）14-0166-03

[Abstract] Thrombusastography（TEG） is a means of dynamically evaluating coagulation and fibrinolysis as a whole， and can truly and comprehensively reflect changes in coagulation function in pregnant women. Clinically common pathological obstetrics include postpartum hemorrhage， amniotic fluid embolism， pregnancy-induced hypertension， gestational diabetes， fatty liver during pregnancy， HELLP syndrome， and various embolic diseases， all involving bleeding disorders， embolism and other coagulation disorders. To a certain extent， TEG can make up for the lack of traditional coagulation laboratory tests. It is more sensitive and effective in the treatment of rare and complicated pregnancy-related diseases than traditional coagulation laboratory tests， and can provide a more accurate assessment of coagulation status in clinical decision-making， which is conducive to early diagnosis and early treatment of obstetric complications， and has broad application prospects in obstetrics and obstetric complications.

[Key words] Thromboelastography; Obstetrics; Pathology; Coagulation

與妊娠有關(guān)的病理產(chǎn)科疾病是重癥醫(yī)學(xué)科非常重要的一類(lèi)疾病， 是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。臨床上常見(jiàn)的病理產(chǎn)科包括產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等[1]。其中大部分疾病起病急、病情變化快，均存在凝血異常的病理發(fā)展，因此，快速而全面的凝血功能監(jiān)測(cè)對(duì)糾正異常凝血、控制疾病發(fā)展和改善疾病結(jié)局至關(guān)重要[2]。血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)技術(shù)于20世紀(jì)90年代中期引進(jìn)我國(guó)并應(yīng)用于臨床研究，它是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程的檢測(cè)方法，可對(duì)凝血因子功能、血小板功能、纖維蛋白原功能及纖溶過(guò)程進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，具有一定的敏感性和特異度[3]。血栓彈力圖在一定程度上可彌補(bǔ)傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的不足。在過(guò)去的10年中，TEG被認(rèn)為是一種特別適用于創(chuàng)傷、心臟外科大手術(shù)和肝移植患者的檢測(cè)項(xiàng)目，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于指導(dǎo)成分血輸注以及管理圍手術(shù)期出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，本文就TEG在病理產(chǎn)科中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展綜述如下。

1 TEG 在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，根據(jù)《全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013年》數(shù)據(jù)顯示，1990～2013年間PPH 持續(xù)處于全球產(chǎn)婦死亡率的第1位[4]。雖然產(chǎn)后出血的原因不同，但凝血異常是重要的病理基礎(chǔ)，對(duì)產(chǎn)后出血迅速和恰當(dāng)?shù)奶幚硎菧p少產(chǎn)婦死亡的基礎(chǔ)[5]。Girard T等[5]將正常孕婦與PPH孕婦作對(duì)比研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，PPH孕婦TEG-MA值較傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)中的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）下降明顯，而且在出血初期反應(yīng)更明顯，提示TEG 在病理狀態(tài)下對(duì)于凝血功能檢測(cè)的敏感度高于傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)。Karlsson O等[6]對(duì)產(chǎn)后不同出血量孕婦進(jìn)行TEG及傳統(tǒng)凝血指標(biāo)檢測(cè)，提出TEG-MA 與估計(jì)失血量有密切相關(guān)性。TEG也越來(lái)越多的應(yīng)用于指導(dǎo)產(chǎn)后出血時(shí)的成分血輸注，比如TEG 提示纖溶活性指標(biāo)LY30和LY60升高的PPH患者，在保持血容量的基礎(chǔ)上行抗纖維蛋白溶解藥物可能更優(yōu)于全血輸注的止血獲益[8]。Hill JS等[8]的研究結(jié)果顯示TEG可指導(dǎo)產(chǎn)后出血的成分血輸注，同時(shí)研究者改編了原有澳大利亞國(guó)際管理機(jī)關(guān)發(fā)表的相關(guān)流程模板，完善了PPH 輸血的算法及參考值，對(duì)其進(jìn)行更精細(xì)化的管理，比如推薦當(dāng)R>8.3 min，或者K<2.0 min時(shí)輸注冰凍血漿，α<63.8°時(shí)輸注冷沉淀，MA<69.4 mm 時(shí)輸注血小板。越來(lái)越多的研究表明TEG檢測(cè)在產(chǎn)后出血的早期檢測(cè)和評(píng)估中存在優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，也在出血后的精準(zhǔn)治療中有所獲益。因此，血栓彈力圖能快速準(zhǔn)確的診斷產(chǎn)后出血，同時(shí)可以為估計(jì)出血量、指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理的選擇輸血制品提供依據(jù)，可避免盲目輸血或減少血制品輸注適應(yīng)性較差導(dǎo)致的致病風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣使用[9]。

2 TEG 在羊水栓塞中的應(yīng)用

羊水栓塞（amniotc fluid embolism，AFE）是由羊水進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)激發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使凝血系統(tǒng)發(fā)生異常，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生DIC，是一種病死率極高的產(chǎn)科并發(fā)癥[10]。快速明確的分期檢查與診斷對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生采取相應(yīng)的治療方案至關(guān)重要，可降低DIC病死率。肖菲等[11]分別采用血小板計(jì)數(shù)、凝血3項(xiàng)、D-二聚體、TEG同時(shí)對(duì)DIC患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，TEG檢測(cè)的R值、α角和MA值較凝血3項(xiàng)及D-二聚體具有更高的特異性。Martini WZ等[12]采用TEG對(duì)DIC患者進(jìn)行抗凝血酶Ⅲ和肝素用藥的監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，TEG檢測(cè)DIC患者的高凝狀態(tài)較常規(guī)凝血檢測(cè)具有更高的敏感度，更能及早的反映凝血狀態(tài)的改變，同時(shí)對(duì)DIC患者高凝期的抗凝用藥起到全面監(jiān)測(cè)和評(píng)估作用，具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值，在快速診斷評(píng)估病情方面體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢(shì)。

3 TEG 在妊娠期高血壓疾病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征中的應(yīng)用

妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisorders complicating pregnancy，HDCP）可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，發(fā)生血栓前狀態(tài)，隨著病情的加劇，常并發(fā)子癇甚至HELLP綜合征。HELLP綜合征屬于妊娠期高血壓的嚴(yán)重類(lèi)型，孕產(chǎn)婦病死率為3.4%～24.2%。妊娠期脂肪肝（AFLP）中大約有一半患者合并有不同程度的妊娠期高血壓疾病，有20%的患者出現(xiàn)肝臟酶學(xué)異常、血小板減少等HELLP 綜合征的臨床表現(xiàn)[13]。研究認(rèn)為[14]，HELLP 綜合征和AFLP 可能是疾病從輕度病變到嚴(yán)重過(guò)程中的譜系改變。子癇、HELLP綜合征與重度子癇前期合并嚴(yán)重表現(xiàn)被稱(chēng)為“死亡三聯(lián)征”，均以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)[15-16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17]，子癇前期患者隨著病情的加重引發(fā)血小板減少時(shí)TEG指標(biāo)中α角降低、MA值下降、CI值減低提示患者處于低凝狀態(tài)，TEG顯示出較常規(guī)凝血檢測(cè)更高的敏感性。HDCP、HELLP 綜合征以及AFLP患者，存在凝血系統(tǒng)的異常激活，凝血因子的消耗與血小板的減少[18-19]，而TEG-MA值和血小板的質(zhì)量相關(guān)，在反映血小板的功能方面比血小板計(jì)數(shù)更有優(yōu)勢(shì)，朱永亮等[20]研究TEG- CI值不僅僅與血小板活性相關(guān)，更是各凝血因子、纖維蛋白原、血小板凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的綜合體現(xiàn)，因此，能反映孕婦凝血的總體情況，對(duì)于評(píng)估妊娠合并血小板減少孕婦的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)更有價(jià)值。

4 TEG在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用

妊娠期糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）是較常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥之一。由于腹內(nèi)壓增高，靜脈曲張、血液粘滯等因素，糖代謝受損的孕婦更易發(fā)生血管病變或形成血栓[21]。羅將來(lái)等[22]研究46例足月待產(chǎn)的GDM患者，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于傳統(tǒng)的凝血檢測(cè)，TEG各指標(biāo)能更明確的顯示GDM患者的血栓前狀態(tài)，而傳統(tǒng)的凝血檢測(cè)未能檢出凝血功能異常。龔波等[23]研究結(jié)果也提示GDM 患者CI 值增高，表明GDM患者體內(nèi)整體凝血功能增強(qiáng)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。由于TEG 能反映血凝塊的穩(wěn)定性、血塊形成及溶解的動(dòng)態(tài)信息，可以更理想地還原體內(nèi)的凝血狀況，被認(rèn)為是評(píng)估患者血栓形成傾向和出血風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)[24-25]，對(duì)指導(dǎo)臨床早期干預(yù)具有一定意義[26]，如能早期干預(yù)，可能降低圍產(chǎn)期栓塞性疾病發(fā)生，讓更多的患者從中受益。

5 問(wèn)題與展望

由于病理產(chǎn)科患者均存在不同程度的凝血功能異常甚至紊亂表現(xiàn)，快速的診斷同時(shí)對(duì)異常凝血進(jìn)行快速的糾正對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。在許多妊娠相關(guān)疾病的處理過(guò)程中，因TEG具有全面檢測(cè)凝血過(guò)程等特點(diǎn)，使其較傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)具有更直觀(guān)、更具體的優(yōu)點(diǎn)，能為臨床評(píng)估凝血狀態(tài)提供更為精準(zhǔn)的指標(biāo)，為臨床醫(yī)生快速有效的決策提供可靠數(shù)據(jù)，因此，在產(chǎn)科及產(chǎn)科并發(fā)癥中有廣闊的應(yīng)用前景。但也有學(xué)者認(rèn)為，TEG存在一定的局限性，首先，TEG 檢測(cè)是在體外小燒杯中進(jìn)行，必須在37℃時(shí)檢測(cè)，沒(méi)有考慮血流及血管內(nèi)皮對(duì)凝血的影響，無(wú)法監(jiān)測(cè)到血小板和血管內(nèi)皮所導(dǎo)致的凝血功能障礙，無(wú)法監(jiān)測(cè)到接受了抗血小板治療的患者[27]。其次，與傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)類(lèi)似，TEG 診斷凝血異常的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，陰性預(yù)測(cè)值較高[28]，因此，異常 TEG 結(jié)果需緊密結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)，這在臨床應(yīng)用中需要注意。我們也認(rèn)為，TEG與常規(guī)凝血檢測(cè)的關(guān)系應(yīng)該在臨床上展開(kāi)大量研究，希望隨著今后對(duì)TEG 研究的不斷深入，能夠得到更大范圍的推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-21）