血栓彈力圖在病理產科中的研究進展

董雪梅 葉萍 杜曉鐘

[摘要] 血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能從整體上動態評價凝血和纖溶過程的檢測手段，能夠真實、全面地反映妊娠期婦女凝血功能的變化。臨床上常見的病理產科包括產后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等，均存在出血、栓塞等凝血功能紊亂。TEG在一定程度上可以彌補傳統凝血實驗室檢查的不足，在少見且復雜的妊娠相關疾病的處理過程中，相比傳統凝血實驗室檢查更敏感、有效，能為臨床決策提供更為精準的評估凝血狀態的指標，有利于對產科并發癥起到早期診斷、早期治療，在產科及產科并發癥中有廣闊的應用前景。

[關鍵詞] 血栓彈力圖;產科;病理;凝血功能

[中圖分類號] R714 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0166-03

[Abstract] Thrombusastography（TEG） is a means of dynamically evaluating coagulation and fibrinolysis as a whole， and can truly and comprehensively reflect changes in coagulation function in pregnant women. Clinically common pathological obstetrics include postpartum hemorrhage， amniotic fluid embolism， pregnancy-induced hypertension， gestational diabetes， fatty liver during pregnancy， HELLP syndrome， and various embolic diseases， all involving bleeding disorders， embolism and other coagulation disorders. To a certain extent， TEG can make up for the lack of traditional coagulation laboratory tests. It is more sensitive and effective in the treatment of rare and complicated pregnancy-related diseases than traditional coagulation laboratory tests， and can provide a more accurate assessment of coagulation status in clinical decision-making， which is conducive to early diagnosis and early treatment of obstetric complications， and has broad application prospects in obstetrics and obstetric complications.

[Key words] Thromboelastography; Obstetrics; Pathology; Coagulation

與妊娠有關的病理產科疾病是重癥醫學科非常重要的一類疾病， 是導致孕產婦死亡的重要原因。臨床上常見的病理產科包括產后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等[1]。其中大部分疾病起病急、病情變化快，均存在凝血異常的病理發展，因此，快速而全面的凝血功能監測對糾正異常凝血、控制疾病發展和改善疾病結局至關重要[2]。血栓彈力圖（TEG）檢測技術于20世紀90年代中期引進我國并應用于臨床研究，它是一種動態監測凝血全過程的檢測方法，可對凝血因子功能、血小板功能、纖維蛋白原功能及纖溶過程進行全面動態的監測與評估，具有一定的敏感性和特異度[3]。血栓彈力圖在一定程度上可彌補傳統凝血試驗的不足。在過去的10年中，TEG被認為是一種特別適用于創傷、心臟外科大手術和肝移植患者的檢測項目，近年來逐漸應用于指導成分血輸注以及管理圍手術期出血與血栓風險的評估，本文就TEG在病理產科中的臨床應用及研究進展綜述如下。

1 TEG 在產后出血中的應用

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，80%發生在產后2 h內，根據《全球疾病負擔研究2013年》數據顯示，1990～2013年間PPH 持續處于全球產婦死亡率的第1位[4]。雖然產后出血的原因不同，但凝血異常是重要的病理基礎，對產后出血迅速和恰當的處理是減少產婦死亡的基礎[5]。Girard T等[5]將正常孕婦與PPH孕婦作對比研究時發現，PPH孕婦TEG-MA值較傳統凝血功能檢測中的活化部分凝血活酶時間（APTT）和國際標準化比值（INR）下降明顯，而且在出血初期反應更明顯，提示TEG 在病理狀態下對于凝血功能檢測的敏感度高于傳統的凝血功能檢測。Karlsson O等[6]對產后不同出血量孕婦進行TEG及傳統凝血指標檢測，提出TEG-MA 與估計失血量有密切相關性。TEG也越來越多的應用于指導產后出血時的成分血輸注，比如TEG 提示纖溶活性指標LY30和LY60升高的PPH患者，在保持血容量的基礎上行抗纖維蛋白溶解藥物可能更優于全血輸注的止血獲益[8]。Hill JS等[8]的研究結果顯示TEG可指導產后出血的成分血輸注，同時研究者改編了原有澳大利亞國際管理機關發表的相關流程模板，完善了PPH 輸血的算法及參考值，對其進行更精細化的管理，比如推薦當R>8.3 min，或者K<2.0 min時輸注冰凍血漿，α<63.8°時輸注冷沉淀，MA<69.4 mm 時輸注血小板。越來越多的研究表明TEG檢測在產后出血的早期檢測和評估中存在優勢，同時，也在出血后的精準治療中有所獲益。因此，血栓彈力圖能快速準確的診斷產后出血，同時可以為估計出血量、指導臨床科學、合理的選擇輸血制品提供依據，可避免盲目輸血或減少血制品輸注適應性較差導致的致病風險，值得臨床推廣使用[9]。

2 TEG 在羊水栓塞中的應用

羊水栓塞（amniotc fluid embolism，AFE）是由羊水進入循環系統激發凝血級聯反應，使凝血系統發生異常，導致產婦發生DIC，是一種病死率極高的產科并發癥[10]。快速明確的分期檢查與診斷對指導醫生采取相應的治療方案至關重要，可降低DIC病死率。肖菲等[11]分別采用血小板計數、凝血3項、D-二聚體、TEG同時對DIC患者進行監測。結果顯示，TEG檢測的R值、α角和MA值較凝血3項及D-二聚體具有更高的特異性。Martini WZ等[12]采用TEG對DIC患者進行抗凝血酶Ⅲ和肝素用藥的監測，結果顯示，TEG檢測DIC患者的高凝狀態較常規凝血檢測具有更高的敏感度，更能及早的反映凝血狀態的改變，同時對DIC患者高凝期的抗凝用藥起到全面監測和評估作用，具有一定的臨床指導價值，在快速診斷評估病情方面體現了巨大的優勢。

3 TEG 在妊娠期高血壓疾病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征中的應用

妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisorders complicating pregnancy，HDCP）可導致凝血系統與纖溶系統失去動態平衡，發生血栓前狀態，隨著病情的加劇，常并發子癇甚至HELLP綜合征。HELLP綜合征屬于妊娠期高血壓的嚴重類型，孕產婦病死率為3.4%～24.2%。妊娠期脂肪肝（AFLP）中大約有一半患者合并有不同程度的妊娠期高血壓疾病，有20%的患者出現肝臟酶學異常、血小板減少等HELLP 綜合征的臨床表現[13]。研究認為[14]，HELLP 綜合征和AFLP 可能是疾病從輕度病變到嚴重過程中的譜系改變。子癇、HELLP綜合征與重度子癇前期合并嚴重表現被稱為“死亡三聯征”，均以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點[15-16]。國內學者研究發現[17]，子癇前期患者隨著病情的加重引發血小板減少時TEG指標中α角降低、MA值下降、CI值減低提示患者處于低凝狀態，TEG顯示出較常規凝血檢測更高的敏感性。HDCP、HELLP 綜合征以及AFLP患者，存在凝血系統的異常激活，凝血因子的消耗與血小板的減少[18-19]，而TEG-MA值和血小板的質量相關，在反映血小板的功能方面比血小板計數更有優勢，朱永亮等[20]研究TEG- CI值不僅僅與血小板活性相關，更是各凝血因子、纖維蛋白原、血小板凝血級聯反應的綜合體現，因此，能反映孕婦凝血的總體情況，對于評估妊娠合并血小板減少孕婦的產后出血風險更有價值。

4 TEG在妊娠期糖尿病中的應用

妊娠期糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）是較常見的妊娠期并發癥之一。由于腹內壓增高，靜脈曲張、血液粘滯等因素，糖代謝受損的孕婦更易發生血管病變或形成血栓[21]。羅將來等[22]研究46例足月待產的GDM患者，發現相對于傳統的凝血檢測，TEG各指標能更明確的顯示GDM患者的血栓前狀態，而傳統的凝血檢測未能檢出凝血功能異常。龔波等[23]研究結果也提示GDM 患者CI 值增高，表明GDM患者體內整體凝血功能增強，血栓形成風險增加。由于TEG 能反映血凝塊的穩定性、血塊形成及溶解的動態信息，可以更理想地還原體內的凝血狀況，被認為是評估患者血栓形成傾向和出血風險的可靠指標[24-25]，對指導臨床早期干預具有一定意義[26]，如能早期干預，可能降低圍產期栓塞性疾病發生，讓更多的患者從中受益。

5 問題與展望

由于病理產科患者均存在不同程度的凝血功能異常甚至紊亂表現，快速的診斷同時對異常凝血進行快速的糾正對改善患者預后十分重要。在許多妊娠相關疾病的處理過程中，因TEG具有全面檢測凝血過程等特點，使其較傳統凝血功能檢測具有更直觀、更具體的優點，能為臨床評估凝血狀態提供更為精準的指標，為臨床醫生快速有效的決策提供可靠數據，因此，在產科及產科并發癥中有廣闊的應用前景。但也有學者認為，TEG存在一定的局限性，首先，TEG 檢測是在體外小燒杯中進行，必須在37℃時檢測，沒有考慮血流及血管內皮對凝血的影響，無法監測到血小板和血管內皮所導致的凝血功能障礙，無法監測到接受了抗血小板治療的患者[27]。其次，與傳統凝血實驗類似，TEG 診斷凝血異常的陽性預測值低，陰性預測值較高[28]，因此，異常 TEG 結果需緊密結合患者臨床表現進行干預，這在臨床應用中需要注意。我們也認為，TEG與常規凝血檢測的關系應該在臨床上展開大量研究，希望隨著今后對TEG 研究的不斷深入，能夠得到更大范圍的推廣和應用。

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（收稿日期：2018-12-21）