小劑量肝素對膿毒癥患者凝血功能及血小板活化水平影響

魏軍　王艷紅　蔣金輝　馮冬青

[摘 要] 目的：觀察小劑量肝素對膿毒癥患者凝血功能與血小板活化水平的影響，探討小劑量肝素治療膿毒癥作用機(jī)制。方法：本院2014年2月至2014年12月間96例膿毒癥患者，隨機(jī)分為肝素組和常規(guī)組各48例，常規(guī)組采取容量復(fù)蘇、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制血糖、臟器支持等基礎(chǔ)對癥治療，肝素組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈泵入普通肝素5U/kg/h，療程1周，治療后同一時(shí)間采靜脈血，比較兩組凝血指標(biāo)與血小板活化指標(biāo)。結(jié)果：治療1d、4d、7d后，兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）數(shù)值略有升降，兩組比較無顯著性差異（p>0.05）；肝素組患者檢測血栓烷素B2（TXB2）、P-選擇素（CD62p）及TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值水平逐漸呈下降趨勢，常規(guī)組患者則呈上升趨勢，兩組患者在7d后TXB2、T/K、CD62p水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；兩組患者治療后6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）表達(dá)水平均呈上升趨勢，肝素組治療7d后水平明顯高于對照組（p<0.05）。結(jié)論：膿毒癥患者早期應(yīng)用小劑量肝素可在不顯著改變凝血時(shí)間前提下，抑制膿毒癥的凝血級聯(lián)反應(yīng)，糾正凝血功能紊亂，降低血小板活化水平。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；小劑量肝素；抗凝/促凝平衡；凝血功能；血小板

中圖分類號：R558 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-010-03

DOI：10.11876/mimt201506004

膿毒癥是因燒傷、感染、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致多器官障礙（MODS），危及患者生命。嚴(yán)重膿毒癥病理過程中，血液處于高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙和炎癥級聯(lián)反應(yīng)是加重膿毒癥和MODS發(fā)生機(jī)制之一[1 ]。在膿毒癥患者凝血啟動(dòng)過程中，血小板起著重要作用[2]，研究表明[3]，血栓烷B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）在組織及血漿中平衡失調(diào)，是導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集及血栓形成重要原因，P-選擇素（CD62p）由血小板與內(nèi)皮細(xì)胞合成，是血小板活化特異性標(biāo)志物。本研究對膿毒癥患者應(yīng)用小劑量肝素抗凝治療，通過隨機(jī)對照方法，測定并對比肝素組與常規(guī)治療組患者血漿CD62p、TXB2/6-keto-PGF1α水平，旨在觀察膿毒癥患者存在凝血紊亂提前下，早期應(yīng)用小劑量肝素臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究資料來自本院ICU病房2011年7月至2013年10月收治膿毒癥患者96例。診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診，膿毒癥臨床表現(xiàn)+感染診斷，即已明確或疑似感染達(dá)到膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；同時(shí)須符合18歲<年齡<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）48小時(shí)前進(jìn)行過抗凝藥物治療、凝血異常者、血小板（PLT）<30×109/L者；2）半年內(nèi)有應(yīng)激性潰瘍史、腦出血及心肺復(fù)蘇史者；3）孕婦、哺乳期婦女；4）有嚴(yán)重腦外傷、動(dòng)靜脈畸形病史、腦動(dòng)脈瘤病史者；5）做過器官移植者；6）預(yù)后較差或入組7d內(nèi)死亡或出院者。入選96例患者中男性51例，女性47例，年齡21～58歲，平均（42.33±7.52）歲，原發(fā)病為胰腺炎23例，多發(fā)性創(chuàng)傷并感染35例，化膿性膽管炎21例，肺部感染17例。96例膿毒癥患者入組后據(jù)隨機(jī)數(shù)字表平均分為肝素組和常規(guī)組，每組48例，兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成及膿毒癥APACHEII評分方面比較無顯著性差異。

1.2 治療方案

治療方案均獲得患者本人或家屬知情同意，研究設(shè)計(jì)獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。入院后，常規(guī)組采取容量復(fù)蘇、糾正水、電解質(zhì)紊亂及糾正酸堿平衡、控制血糖、抑酸保護(hù)胃黏膜、臟器支持等基礎(chǔ)治療，積極處理基礎(chǔ)疾病，并行營養(yǎng)支持與吸氧等對癥治療，肝素組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上，在入院當(dāng)日加用小劑量普通肝素（1.25萬單位/支，常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022088），采取靜脈持續(xù)泵注給藥方式，速度5U/kg/h，每日劑量7320-10200U，療程1周。治療過程中出現(xiàn)低凝狀態(tài)或出血傾向者，予小劑量魚精蛋白靜脈注射中和抗凝作用。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療1d、4d、7d后清晨采集兩組患者外周靜脈血，檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等凝血功能指標(biāo)，同時(shí)檢測血栓烷素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）、P-選擇素（CD62p）水平，計(jì)算TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值。TXB2、6-keto-PGF1α、CD62p檢測采用ELISA法，試劑盒購自廈門慧嘉生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，服從正態(tài)分布組間定量數(shù)據(jù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率等定性數(shù)據(jù)用[n（%）]表示，組間定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療1d、4d、7d后，肝素組及常規(guī)組患者PT、PLT、APTT數(shù)值略有升降，但變化不明顯，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；肝素組患者TXB2、T/K、CD62p表達(dá)水平逐漸呈下降趨勢，常規(guī)組患者則呈上升趨勢，兩組患者在7d后TXB2、T/K、CD62p水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后6-keto-PGF1α表達(dá)水平均呈上升趨勢，肝素組治療7d后水平明顯高于對照組（P<0.05）。

3 討論

3.1 機(jī)體凝血功能紊亂與膿毒癥關(guān)系

膿毒癥是由炎癥反應(yīng)、纖溶抑制及凝血活化等相互影響級聯(lián)反應(yīng)過程，凝血活化是其發(fā)生、發(fā)展重要環(huán)節(jié)，最終膿毒癥表現(xiàn)為凝血障礙發(fā)生[5]。凝血功能紊亂機(jī)制主要有以下三方面：即全身抗凝機(jī)制被破壞；血小板活化和纖維蛋白生成；纖溶酶原活化抑制因子介導(dǎo)纖溶系統(tǒng)被關(guān)閉[6]，因此，臨床越來越重視膿毒癥病程中凝血功能紊亂。首先膿毒癥時(shí)，細(xì)菌及其內(nèi)毒素直接或通過炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而激活各種細(xì)胞因子、酶、凝血因子、血管活性物質(zhì)等釋放，進(jìn)一步促進(jìn)血小板活化、凝聚。其次，膿毒癥時(shí)炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)活化相互促進(jìn)、相互影響，促使病情進(jìn)一步惡化[7]。血小板活化后，細(xì)胞因子及TXB2大量釋放，導(dǎo)致組織缺血、缺氧和微血栓形成，損傷血管內(nèi)皮[8]，纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)受到抑制，微循環(huán)發(fā)生障礙最終發(fā)展為膿毒癥休克。研究表明，TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α較傳統(tǒng)PT、APTT等凝血功能指標(biāo)更能有效反應(yīng)膿毒癥患者凝血功能紊亂[9]。本研究中，膿毒癥時(shí)患者TXB2水平、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值普遍較高，證明內(nèi)皮細(xì)胞受損可導(dǎo)致凝血功能紊亂。

3.2 膿毒癥與抗凝治療

自上世紀(jì)80年代以來，臨床就開始了膿毒癥抗凝治療研究，2012年膿毒癥治療指南[8]就建議應(yīng)用肝素和低分子肝素進(jìn)行早期抗凝，其目的是防止大量凝血物質(zhì)消耗導(dǎo)致機(jī)體凝血紊亂，同時(shí)防止組織持續(xù)缺血缺氧。肝素同時(shí)兼具抗凝及抗炎作用；同時(shí)具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)組織因子途徑抑制物釋放、抑制白細(xì)胞聚集和黏附、拮抗表達(dá)組織因子、防止補(bǔ)體系統(tǒng)激活、促進(jìn)血管再生、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，早期應(yīng)用小劑量肝素可降低膿毒癥大鼠血清巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子和腫瘤壞死因子表達(dá)水平，減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)組織器官[10-11]。研究證實(shí)，隨著膿毒癥發(fā)生發(fā)展，TXB2和T/K比值逐漸升高，T/K比值代表凝血系統(tǒng)促凝/抗凝平衡狀態(tài)[12]。

本研究顯示，膿毒癥患者TXB2、6-keto-PGF1α、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平均較高，提示凝血功能紊亂在膿毒癥早期就已存在，血小板均處于激活狀態(tài)[13-14]。應(yīng)用小劑量肝素治療7d后發(fā)現(xiàn)，肝素組患者小劑量肝素抗凝治療后TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平呈下降趨勢，6-keto-PGF1α水平呈上升趨勢，而未經(jīng)抗凝治療常規(guī)組患者TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平呈上升趨勢，提示未經(jīng)抗凝治療膿毒癥患者內(nèi)皮功能存在持續(xù)受損狀況，凝血功能紊亂也持續(xù)加重[15]，進(jìn)而說明小劑量肝素抗凝治療對膿毒癥患者凝血功能具有顯著改善作用。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，經(jīng)小劑量肝素抗凝治療后肝素組患者，T/K比值在第7d時(shí)顯著低于常規(guī)組患者，而CD62p水平在第7d時(shí)顯著低于未經(jīng)抗凝治療常規(guī)組患者，說明抗凝治療不僅可抑制膿毒癥凝血級聯(lián)反應(yīng)，還可降低血小板活化。

綜上所述，早期應(yīng)用小劑量肝素持續(xù)泵注治療膿毒癥可促進(jìn)機(jī)體抗凝/促凝達(dá)平衡，可顯著刺激6-keto-PGF1α生成，抑制TXB2、CD62p表達(dá)及降低T/K比值。

參 考 文 獻(xiàn)

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