腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對胃癌患者凝血功能及免疫功能的影響

王杉++++++俞耀軍

[摘要] 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對胃癌患者凝血功能及免疫功能的影響。 方法 將我院2011年6月～2014年6月住院治療的胃癌根治術患者30例作為研究對象，15例行傳統開腹手術患者設立為對照組，其余15例行腹腔鏡胃癌根治術，設立為腹腔鏡組，比較兩組的凝血指標TT、APTT、INR、FIB、D-D的變化，以及兩組患者的免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化情況，以及兩組的手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間；術后并發癥情況。 結果 腹腔鏡組和對照組術后24 h的FIB、D-D較術前顯著升高，且腹腔鏡組患者的FIB、D-D術后較對照組升高更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1周，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較術前比較未見明顯變化（P>0.05）。對照組患者術后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術前顯著變化，且腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。但對照組患者CD8+術前術后未見明顯變化（P>0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組，腹腔鏡組術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡胃癌根治術療效確切，較開腹胃癌根治術具有出血少、并發癥少、患者術后恢復快、對患者的免疫功能干擾小等優點，但腹腔鏡手術對患者的凝血功能影響更顯著，應采取相應措施以預防凝血功能異常所致術后血栓的形成。

[關鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術；凝血功能；免疫功能；并發癥

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）10-0005-04

胃癌是我國發病率最高的惡性腫瘤之一，外科手術仍是治療胃癌的首要手段。目前臨床上對于胃癌的治療多采用根治性手術。常規胃癌開腹手術具有創傷大、并發癥多、術后恢復慢等缺點。隨著微創外科技術的廣泛發展，腹腔鏡胃癌根治術具有創傷小、術后恢復快等優點，相對于傳統的胃癌根治術具有明顯的微創優勢，成為近年來新發展的一種手術方式。腹腔鏡手術過程中需要建立CO2氣腹，不可避免地使部分血管受壓，使患者術后可能出現肺栓塞及下肢深靜脈血栓[1]。另外，腹腔鏡胃癌根治術為創傷性手術，對腹腔內局部免疫功能也有抑制，使患者機體免疫功能下降，而機體的免疫功能狀態與胃癌根治術后的轉移、種植、復發、擴散密切相關，甚至影響患者的預后及生存質量[2]。因此，本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術對胃癌患者凝血功能及免疫功能的影響，并與開腹手術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2011年6月～2014年6月住院治療的胃癌根治術患者30例作為研究對象，均有不同程度的腹脹、腹部不適、食欲減退、上消化道出血、嘔吐及結節樣腫塊等臨床表現。均經病理學證實，術前均無肺栓塞及靜脈血栓史或相應的癥狀體征，排除影像學檢查或術中探查見T4期腫瘤、腹腔播散或遠處轉移者；呼吸循環系統嚴重慢性病不能耐受氣腹的患者。其中男17例，女13例，年齡最小43歲，最大68歲。發病部位：胃竇部16例，胃小彎7例，賁門部5例，其他部位2例。分化程度：高分化5例，中分化15例，低分化10例。腫瘤直徑：<5 cm 18例，5～8 cm 10例，>8 cm 2例。伴冠心病6例，糖尿病8例，高血壓3例。其中15例行傳統開腹手術患者設立為對照組，其余15例行腹腔鏡胃癌根治術，設立為腹腔鏡組，兩組患者的性別、年齡、病程、病史及臨床表現等基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組行腹腔鏡胃癌根治術 患者氣管插管全麻，取頭高腳低仰臥位，建立CO2氣腹并維持壓力12～15 mmHg， 然后置入腹腔鏡。于臍孔下部（觀察孔）、左側腋前線肋緣（主操作孔）及右側腋前線肋緣下、左和右側鎖骨中線平臍上2 cm開孔，用超聲刀剝離大網膜，結扎和切斷胃部血管。使用超聲刀阻斷胃周靜脈血液循環，沿橫結腸切斷網膜，清除14、15組淋巴結；切斷胃網膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結；切割閉合器切斷胃中部，裸化食管，切斷前后迷走神經干，于賁門上方4 cm處食管左右側各縫合一針以作牽引，在縫線下方2 cm處用閉合器閉合食管，在縫線下方0.5 cm處切斷食管，切除標本置入標本袋；食管殘端荷包縫合后置入釘座，收緊荷包線；拔除左鎖骨中線5 mm Trocar，往上作4～6 cm縱行切口，保護套保護切口內側，取出標本；由切口內置入吻合器手柄，巾鉗鉗夾皮膚，防止漏氣，經胃殘端前壁戳孔行胃-食管吻合術。關閉胃前壁戳孔，置多孔引流管2根，確保引流通暢。

1.2.2 對照組行開腹手術 其中行遠端胃切除術16例、近端胃切除術11例、全胃切除術3例，切除范圍等同于腹腔鏡。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血指標 于術前及術后24 h取靜脈血4.5 mL，加入枸櫞酸鈉抗凝，離心，取血漿檢測凝血酶原時間（TT）、部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原國際標準化值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平。

1.3.2 免疫功能指標 于術前1天、術后1周取空腹外周靜脈血2 mL，肝素抗凝。采用Beckman Coulter EpicsXL流式細胞儀檢測T細胞亞群[CD3+（%）、CD4+ （%）、CD8+（%）及CD4+/CD8+]。

1.3.3 手術觀察指標 包括手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間；術后并發癥情況：包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染。

1.4 統計學處理

采用SPSS12.0統計學分析軟件進行統計分析，其中，計量資料以均數±標準差表示，組間比較進行t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后凝血功能比較

見表2。兩組患者的TT術后24 h均較術前顯著降低，且腹腔鏡組患者的TT術后較對照組降低更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）；而腹腔鏡組和對照組術后24 h的FIB、D-D較術前顯著升高，且腹腔鏡組患者的FIB、D-D術后較對照組升高更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者手術前后免疫功能各項指標比較

見表3。術后1周，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較術前比較未見明顯變化（P>0.05）。對照組患者術后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術前顯著變化，且腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。但對照組患者CD8+術前術后未見明顯變化（P>0.05）。

2.3兩組手術觀察指標比較

見表4。腹腔鏡組患者的下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組，腹腔鏡組患者的術中出血量顯著少于對照組，腹腔鏡組并發癥少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

胃癌是臨床上常見的消化系統腫瘤，發病率占消化系統惡性腫瘤的50%～63%，在我國其發病率和死亡率均居全部惡性腫瘤之首[3]。傳統開腹胃癌根治術一直是過去治愈早期胃癌的首選方法，但是近年來隨著腹腔鏡技術在胃腸外科的廣泛應用，越來越多的胃癌患者傾向于在腹腔鏡下行胃癌根治術。本研究對腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術患者的各項手術觀察指標比較顯示，腹腔鏡組患者的下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組，腹腔鏡組患者的術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），證實腹腔鏡胃癌根治術較傳統的開腹手術治療有其明顯的優勢，表現為術中出血量小、術后肛門排氣時間短、并發癥少、患者恢復快等優點。與郝龍等[4]報道的觀點是相符的。本研究在上述優勢的基礎上旨在進一步探討腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對胃癌患者凝血功能及免疫功能的影響。

3.1 腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對胃癌患者凝血功能的影響

研究證實，手術創傷和麻醉刺激均可導致血栓激活產物增高，導致機體出現高凝狀態，腹腔鏡胃癌根治術后血栓形成與機體凝血功能密切相關[5]。深靜脈血栓是術后的嚴重并發癥之一，發現和處理不及時會進一步發展為肺栓塞，危及患者生命[6]。正常情況下，機體的凝血、抗凝及纖溶功能保持動態平衡，不會造成血栓性疾病。凝血功能亢進或抗凝、纖溶功能減退時，易形成血栓。目前臨床常選擇PT和APTT、INR， FIB、D-D等指標進行檢測機體的凝血功能，其中PT和APTT、INR是檢測外源性以及內源性凝血因子的篩選試驗之一，間接反映了血漿中各種凝血因子的水平。FIB是反映機體凝血功能的重要指標，D-D是纖溶酶降解交聯性纖維蛋白的產物，可以準確反映機體高凝狀態和繼發性纖溶亢進[7]。本研究表2對腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術患者的凝血功能進行比較，結果顯示，腹腔鏡組和對照組術后24 h的FIB、D-D較術前顯著升高，且腹腔鏡組患者的FIB、D-D術后較對照組升高更顯著（P<0.05）。與張少偉等[8]報道的觀點是一致的，說明患者術后體內處于高凝狀態，與手術對組織的創傷、暴露膠原纖維等凝血因子有關，但腹腔鏡手術對凝血功能的影響更大。而腹腔鏡胃癌術后血液的高凝狀態考慮可能與其特殊的氣腹、頭高腳低體位及手術時間延長造成靜脈淤滯，損傷了內皮細胞，激活了血液凝固和纖溶系統，阻止激活的凝血因子稀釋和清除，妨礙凝血因子與其抑制因子結合有關。余居殿等[9]將收治的28例接受腹腔鏡胃癌根治術的胃癌患者作為研究組，另選取同期接受常規開腹胃癌根治術的32例患者作為對照組，比較2組患者的凝血功能的變化。結果顯示，研究組術后24 h的FIB水平及術后0、24 h的DD水平均顯著高于對照組，進一步證實腹腔鏡手術對患者的凝血功能造成影響更明顯。

3.2腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對免疫功能的影響

研究證實，手術創傷所致的應激反應會干擾機體的免疫功能，抑制機體的細胞免疫、體液免疫和非特異免疫系統。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，腹腔鏡手術對機體的神經內分泌、代謝、免疫、呼吸、循環等方面也有一定的影響，尤其對免疫功能的影響，與患者術后恢復關系密切，研究腹腔鏡胃癌根治術患者免疫功能的影響，有助于了解術后感染、腫瘤細胞擴散的原因[10-15]。機體免疫功能與T細胞參與的細胞免疫有關。外周成熟的T細胞表達程度直接影響CD3水平，而CD4、CD8、CD4/CD8 水平的變化則與機體免疫功能相關。本研究表3對腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術患者的免疫功能指標進行比較，結果顯示，術后1周，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較術前比較未見明顯變化（P>0.05）。對照組患者術后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術前顯著變化，且腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。但對照組患者CD8+術前術后未見明顯變化（P>0.05）。與張霄鵬等[16]報道的觀點是相符的，進一步證實腹腔鏡手術對機體細胞免疫的抑制作用較開腹手術小。許威等[17]也證實了上述觀點，其選取70歲以上胃癌手術患者126例，其中行腹腔鏡胃癌根治術72例，開腹手術54例，對兩組患者的免疫功能指標比較顯示，腹腔鏡輔助下胃癌根治術對高齡患者機體免疫功能影響小，術后恢復快，術后并發癥發生率低。總之，腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術均可引起機體的免疫抑制，但腹腔鏡手術創傷小，對機體的免疫抑制輕，能更好地保護患者的免疫功能[18-19]。

綜上，我們認為，腹腔鏡胃癌根治術療效確切，較開腹胃癌根治術具有出血少、并發癥少、患者術后恢復快、對患者的免疫功能干擾小等優點，但腹腔鏡手術對患者的凝血功能影響更顯著，應采取相應措施以預防凝血功能異常所致術后血栓的形成。

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（收稿日期：2015-01-05）