甲狀腺乳頭狀癌原發灶外科治療探討

孟曉敏 溫樹信

[摘要] 近年來甲狀腺癌發病率在世界范圍內呈上升趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理學類型，經過多年探索，現已形成手術切除為主，放射性碘治療和甲狀腺激素內分泌治療為輔。由于甲狀腺乳頭狀癌病理學特點、個體差異、對疾病不同的認識，國內、國外學者對甲狀腺乳頭狀癌的治療未形成統一意見，以手術治療中的原發灶切除范圍最明顯。

[關鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺腫瘤；甲狀腺切除術

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）10-0153-03

近年來甲狀腺癌發病率在世界范圍內呈上升趨勢，近10年發病人數急劇增加[1]，據我國相關調查報道：甲狀腺癌總體發生率為11.4例/10萬，女性為14.6例/10萬，男性為6.0例/10萬，女性多發，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理學類型，占所有甲狀腺癌的80%[2]。甲狀腺乳頭狀癌好發于女性，男女比例約為1∶2.5，發病年齡女性多在30～40歲左右，而男性發病年齡較晚，多大于40歲[3]。多數腫瘤生長緩慢，以頸部淋巴結轉移多見。但由于其惡性程度低，生長緩慢，缺乏典型癥狀和體征，各種實驗室及影像學檢查也缺乏特異性指標，早期往往難以發現。

甲狀腺乳頭狀癌經過多年探索，現已形成以手術切除為主、放射性碘治療和甲狀腺激素內分泌治療為輔的治療方式。由于甲狀腺乳頭狀癌病理學特點、個體差異、對疾病不同的認識，國內、國外學者對甲狀腺乳頭狀癌的治療未形成統一意見，以手術治療中的原發灶切除范圍最明顯。

1 行患側腺葉加或不加峽部切除術

國內外有許多學者認為腫瘤侵出甲狀腺包膜，或腫瘤限于一側腺葉[4，5]，應行患側腺葉加或不加峽部切除術，此種術式有許多優點：保留患側甲狀旁腺血供和對側正常甲狀腺組織，減少甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷的發生率。其依據有：①術后并發癥少；②術后復發率低；③對側隱匿性病灶可長期存在；④如果出現復發或者對側轉移，再次行手術切除，對預后無明顯影響；⑤長期生存率與全切手術基本無明顯差別[6]。

有學者認為盡管甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性，但對側再發惡性腫瘤的幾率并非很高，有報道僅為1.5%～4.6%[7]，采取一側腺葉加峽部切除后患者生存率并不低于全甲狀腺切除術患者，而且能降低甲狀腺功能低下和甲狀旁腺功能低下的發生[8，9]。還有人認為甲狀腺腺葉切除術術后10年生存率與甲狀腺全切術無明顯差別[10]，生存質量優于甲狀腺全切術，如術后出現復發，再次行甲狀腺全切也可達到長期生存。我國劉經祖曾分析551例甲狀腺乳頭狀癌行腺葉加峽部切除，術后隨訪12～40年，對側腺葉復發率為1.2%，后再行二期甲狀腺全部切除，長期生存率較開始甲狀腺全切無明顯區別[11]。

國外也有不少學者認為甲狀腺腺葉加峽部切除的遠期療效與全甲狀腺切除術并無統計[12]。Haigh等[13]回顧性分析了4402例低危組和1030例高危組患者84.9%實行了甲狀腺全切術，按AMES評價標準將病人分為高危及低危組，將一側腺葉附加或不加峽部稱為“部分”切除，甲狀腺全切、近全、次全統歸為全切，結果為：高危組中，經全切及部分切除后病人的10年生存率分別為72%和78%，低危組中全切術后及部分切除術后患者的10年生存率分別為89%和90%，差異均無統計學意義。一項對于35 663例甲狀腺癌患者的觀察性數據顯示，兩種術式后隨訪20年生存率仍無明顯差異[14]。

2甲狀腺全切術或次全切術

國內外也有不少學者認為甲狀腺乳頭狀癌應行甲狀腺全切術或近全切術。甲狀腺全切除術定義為：切除所有肉眼所見甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術為切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織，僅保留<1 g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織，其優點為：①一次可切除所有病灶；②方便術后監控腫瘤的復發和轉移；③有利于術后131I治療，減少腫瘤復發，減低再次手術的風險；準確評估患者的術后分歧和危險度分層[15]。總之可改善其存活期，降低病死率、復發率和遠處轉移率[16-21]。

我國甲狀腺手術技術越來越精湛，因此目前亦有不少學者主張甲狀腺全切術的應用。但仍有許多學者不完全認同對任何患者均行甲狀腺全切術，認為此術式手術風險高，首先，甲狀腺全切除術將甲狀腺全部切除，無法避免術后甲狀腺功能完全喪失，行口服甲狀腺素行替代治療，其藥物的計量較難精準與計量調整較為麻煩。其次，甲狀腺全切除術后出現喉返神經損傷和繼發性甲狀旁腺功能低下為較為嚴重的術后并發癥，因此應慎重選擇。國外有學者報道，甲狀腺次全切除術出現永久性甲狀旁腺與喉返神經損傷的發生率為2.1%，甲狀腺全切除術后則為5.6%[22]，國內許多醫院報道術后出現嚴重并發癥發生率約為9%～33%[23，24]，較國外高。也有學者認為只要術者經驗豐富、技術嫻熟，手術過程中全部顯露喉返神經，損傷的發生率與腺葉切除無差別，術中盡量保護甲狀旁腺血供，避免甲狀旁腺受到損傷，術后出現永久性甲狀旁腺功能減退發生率與腺葉切除相比沒有增加[25，26]。再次，患者因術后長期服用替代藥物或其手術并發癥會降低患者的生存質量。Schmitz-Winnenthal等[27]學者經過調查證明：甲狀腺全切除后患者的生活質量與其他類型手術者、正常對照人群無差別。我國張少強等[28]僅報道2例兒童行甲狀腺全切術后，生長發育亦正常。

歐美等許多學者如Harness等[29]主張，對甲狀腺癌首次治療行全甲狀腺全切術，認為甲狀腺癌大于1 cm者多出現甲狀腺雙側受侵，全切手術能徹底清除多灶癌，使得腫瘤復發率減低，如甲狀腺全切術后復發或出現轉移，血漿甲狀腺球蛋白檢測靈敏，可早期發現。一項包括2784例不同分型甲狀腺癌患者（86%為甲狀腺乳頭狀癌）的研究發現高危組患者生存率與是否行甲狀腺全切存在相關性[30]。Feinberg School of medicine收集1985～1998年52 173例甲狀腺乳頭狀癌患者，回顧性研究證明對≥1 cm行甲狀腺全切術可明顯降低腫瘤復發率和延長生存率[31]。鑒于甲狀腺全切術有明顯優點，目前在歐美許多國家甲狀腺癌治療的主要手術方式為甲狀腺全切或次全切術，且術后常規接受同位素治療來清除殘余的甲狀腺組織。

目前全世界手術方式仍無統一標準，而且我國也沒有完整的甲狀腺乳頭狀癌手術指南， 因此探討手術治療的規范性就顯得有意義。兩種手術方式并不是完美的手術方式，各有各的優勢及缺點，這需要臨床醫生根據患者實際情況進行選擇。當然提高術者的專業技術水平，熟練解剖及手術技巧，改善手術方式也是重要方面，為減少術后并發癥的發生，外科醫生不斷改進手術方式，還開展了相關的臨床、解剖學研究，如精細化被膜解剖法及喉返神經顯露法，這些都可以降低術后并發癥的發生，改善患者術后生活質量。

甲狀腺癌治療的關鍵為手術切除，在手術方式選擇上，目前較為統一的是根據組織學類型，依據國際分期、分組標準，結合病人的具體情況，采取個體化、多樣化的手術方式。盡量達到既根除病灶還盡可能保留相關器官功能，減少術后并發癥，改善和提高病人的生活質量，以最大限度延長患者的生存時間。認為不能單純以延長患者生命為目的，應綜合考慮術后并發癥帶來生活質量下降與生存期的比較。應遵循個體化治療原則，以改善預后延長患者生命為目的[32-35]。

李樹玲教授按癌灶不同部位，將甲狀腺癌分為：1原發單側癌；2峽部癌；3雙側腺體受累或有多灶癌；4癌累及甲狀腺外組織。對3、4項應行甲狀腺全切或近全切，峽部癌主張行峽部加雙側腺葉1/3切除，而對原發單側癌則行患側腺葉加峽部切除[36]。再如楊明醫師將乳頭狀腺癌患者手術分為：1單側乳頭狀腺癌：低危組患者，如癌腫尚未侵出甲狀腺包膜，或最大徑 < 1 cm，術前影像學加術中探查均未發現對側出現病變，行患側葉加或不加峽部切除。2對于高危組病例，如癌灶較大、侵出甲狀腺包膜或一側多發灶， 術前影像、術中探查發現對側出現可疑病灶，在此情況下應行包括對側可疑灶在內的腺體次全或大部切除，術中應行冰凍來決定是否行甲狀腺全切。3雙側癌應行全甲狀腺切除。4峽部癌應行峽部全切、雙側葉次全切。這樣隱匿性病灶得到了清除，又減低了腺體切除范圍過大增加術后并發癥[37]。

甲狀腺乳頭狀癌手術治療范圍未達到統一，但多數學者的認識已有所轉變，不再對所有患者均行某種規定單一術式，而是根據臨床分期及相關的預后因子等因素，采取個體化的治療原則，此種不拘泥于某種術式將成為今后內外科治療甲狀腺乳頭狀癌的手術模式。隨著國內外許多學者對甲狀腺乳頭狀癌認識的加深及甲狀腺手術不斷進步，希望開展前瞻性隨機對照的臨床研究，為本病的治療提供更為有利的循證醫學證據。

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（收稿日期：2015-01-15）