眼瞼腫瘤切除后缺損重建的方法討論

李佳 周丹虹 張雪彤

[摘要]目的：探討顯微鏡下切除眼瞼腫瘤后采用不同手術(shù)方法一期修復(fù)眼瞼全層缺損重建瞼功能的臨床療效。方法：回顧性分析2008年7月-2017年12月在筆者科室診治的眼瞼腫瘤患者53例，所有患者均在顯微鏡下切除眼瞼腫瘤，然后根據(jù)缺損部位及范圍選用不同的方法一期修復(fù)眼瞼全層缺損并重建瞼功能。結(jié)果：所有患者術(shù)后切口均一期愈合，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，術(shù)后眼瞼外觀及功能優(yōu)40例，良好12例，改善1例，治愈率為98.1%;無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：在顯微鏡下徹底切除腫瘤，并靈活應(yīng)用各種眼瞼重建成形術(shù)，有助于精細(xì)、個(gè)性化地修復(fù)瞼外形和瞼功能，效果顯著且穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]眼瞼腫瘤;眼瞼缺損;重建;硬腭黏膜;移植;療效

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）07-0011-03

The Methods of Reconstruction of Eyelid Defect after Eyelid Tumors Removal

LI Jia，ZHOU Dan-hong，ZHANG Xue-tong

（Department of Ophthalmology，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To investigate the clinical effect of different surgical methods for reconstruction of eyelid function after resection of eyelid tumors under microscope. Methods ?A retrospective analysis was made of 53 patients with eyelid tumors treated in our department from July 2008 to December 2017. All patients underwent resection of eyelid tumors under a microscope， and different methods were used according to the location and extent of the defect to repair the eyelid defect and reconstruct the eyelid function. Results ?All patients were followed up for 6 months to 5 years. The eyelid appearance and function were excellent in 40 cases， good in 12 cases and improved in 1 case. The cure rate was 98.1%. There was no recurrence. Conclusion ?Complete resection of the tumor and flexible application of various eyelid defect reconstruction methods under microscope are effective to restore the appearance the function of eyelid.

Key words： eyelid tumors; eyelid defect; reconstruction; hard palate mucosa; transplantation; the curative effect

眼瞼位于眼球外表面，起到保護(hù)眼球的屏障作用。眼瞼腫瘤手術(shù)時(shí)徹底切除腫瘤后，眼瞼缺損如果不能有效修復(fù)，將嚴(yán)重影響患者外觀及視功能。重建眼瞼形態(tài)，恢復(fù)眼瞼功能保護(hù)眼球是有效修復(fù)眼瞼缺損的最終目的。本研究收集筆者醫(yī)院2008年7月-2017年12月53例（53眼）眼瞼腫瘤患者，顯微鏡下采用Mohs法[1]完整切除腫瘤，同期進(jìn)行眼瞼全層缺損修復(fù)和功能重建，術(shù)后進(jìn)行腫瘤綜合治療，隨訪6個(gè)月～5年，眼瞼形態(tài)和功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：本組53例，男20例，女33例，年齡37～89歲，平均60.31歲。腫塊最大38mm×25mm×3mm，最小2mm×1.5mm×1mm。所有患者術(shù)中、術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)，其中基底細(xì)胞癌14例，鱗狀細(xì)胞癌4例，瞼板腺癌5例，鱗狀上皮增生或伴輕至重度不典型增生8例，脂溢性角化病或伴不典型增生5例，皮內(nèi)痣12例，其他良性腫瘤5例。術(shù)前除檢查眼部外，常規(guī)進(jìn)行詳細(xì)全身體檢，包括腹部B超、眼眶及肺部CT、腫瘤指標(biāo)檢查。其中2例有穹隆部結(jié)膜浸潤(rùn)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：根據(jù)腫瘤大小及患者年齡等全身情況選擇局麻或者全麻。

1.2.2 Mohs法[1]切除：手術(shù)顯微鏡下（放大倍率3.5倍），測(cè)量眼瞼腫瘤大小，旁開腫瘤2～5mm用美藍(lán)畫標(biāo)志線，沿標(biāo)志線切除眼瞼腫瘤，范圍包括全層眼瞼組織，并取切緣薄層組織分別作病理檢查以確定切緣是否有殘留腫瘤細(xì)胞。如果快速病理檢查發(fā)現(xiàn)切緣有腫瘤細(xì)胞，則再次向外擴(kuò)大切除直至切緣陰性。手術(shù)顯微鏡下測(cè)量腫瘤切除后正常張力下眼瞼缺損寬度。本組有1例瞼板腺癌患者術(shù)中一側(cè)切緣可疑存在腫瘤細(xì)胞，擴(kuò)大切除送檢至切緣陰性。

1.2.3 缺損修復(fù)：眼瞼水平缺失≤1/4瞼緣長(zhǎng)度者，行眼瞼切緣直接縫合術(shù);眼瞼水平缺失為瞼緣長(zhǎng)度1/4～1/3者，行眼瞼缺損處切緣直接縫合加外眥部切開成形術(shù);眼瞼水平缺失為瞼緣長(zhǎng)度1/3～1/2者，行Tenzel眼瞼半圓形帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣滑行修復(fù)+外眥成形術(shù);眼瞼水平缺失≥1/2瞼緣長(zhǎng)度者;缺損位于上瞼中央者，采取Cutler-Beard瓣修復(fù);位于下瞼及上瞼偏內(nèi)外側(cè)者，后層應(yīng)用自體游離硬腭黏膜，前層根據(jù)患者周圍皮膚松弛情況，采用Mustarde瓣、Tenzel瓣等旋轉(zhuǎn)滑行皮瓣重建[1]。皮膚縫線1周拆除，瞼緣縫線2周拆除。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：按陳家祺等[2]的療效標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)：①優(yōu)：眼瞼外形、功能完全恢復(fù);②良好：眼瞼外形、功能基本恢復(fù)，閉合不全≤2mm，瞼裂長(zhǎng)度差值≤2mm，高度差值≤2mm，輕度瞼緣切跡;③改善：眼瞼外形和功能有改善，閉合不全>2mm，瞼裂長(zhǎng)度差值>2mm，高度差值>2mm。瞼緣切跡，輕度眼瞼內(nèi)外翻;④無(wú)效：眼瞼外形和功能無(wú)改善，植片脫落。其中治愈率=（優(yōu)+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 ?結(jié)果

腫瘤徹底切除后行眼瞼切緣直接縫合20例;眼瞼缺損處切緣直接縫合加外眥部切開成形11例;Tenzel眼瞼半圓形帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣滑行修復(fù)+外眥成形10例;硬腭黏膜移植加帶蒂肌皮瓣移植7例，Cutler-Beard瓣修復(fù)5例。按照療效標(biāo)準(zhǔn)，眼瞼外形及功能評(píng)為優(yōu)40例，良好12例，改善1例，無(wú)效0例。隨訪6個(gè)月～5年，治愈率98.1%。所有病例均未復(fù)發(fā)。

3 ?典型病例

3.1 病例1：某女，70歲，右眼上瞼中央瞼板腺癌，顯微鏡下切除腫瘤，Cutler-Beard瓣修復(fù)眼瞼缺損。術(shù)后3個(gè)月行二期上下瞼分離術(shù)，療效評(píng)級(jí)優(yōu)。見圖1～4。

3.2 病例2：某男，72歲，右眼上瞼內(nèi)側(cè)鱗癌累及穹隆和內(nèi)眥，手術(shù)顯微鏡下完全切除腫瘤，用硬腭黏膜修復(fù)眼瞼缺損后層，上瞼帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)缺損前層，口唇黏膜替代穹窿部及角膜緣4mm以外的結(jié)膜，顳下方球結(jié)膜植片修復(fù)鼻側(cè)角膜緣4mm以內(nèi)球結(jié)膜，療效評(píng)級(jí)優(yōu)。見圖5～7。

4 ?討論

4.1 手術(shù)方式：部分眼瞼腫瘤對(duì)放療或化療不敏感，且可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。因此，手術(shù)切除至今仍是首選的治療方法。放化療只能作為手術(shù)切除治療的輔助治療手段。術(shù)后眼瞼缺損修復(fù)需注重外觀形態(tài)與功能，盡可能多地保留正常組織并精細(xì)縫合，顯微鏡下操作可提高手術(shù)精細(xì)化程度。本組病例均在顯微鏡下手術(shù)，術(shù)中用Mohs冷凍切片法[1]標(biāo)記切緣，進(jìn)行冰凍病理切片檢查，直至切緣陰性。這一方法既能完全切除腫瘤，避免復(fù)發(fā)，又能最大限度保留眼瞼正常組織，提高治愈率[3]。影響眼瞼缺損重建手術(shù)方法選擇的因素有瞼缺損范圍、位置、患者年齡和全身情況、病變周圍組織的可用性和完整性、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和傾向。有些部位的缺損的修復(fù)方法有多種選擇，并不是一成不變的。本組修復(fù)原則：①分別修復(fù)前后層缺損的組織如果其中一層游離，另一層就必須帶蒂，否則影響成活率;②腫瘤累及內(nèi)外眥者需牢靠固定眥角，本組病例將重建組織用4-0編織線固定在相應(yīng)眶骨膜上。維持正常張力情況下植片要足夠大，否則張力過(guò)大，縫線切割會(huì)從骨膜上滑脫，特別需要注意的是上瞼在開閉過(guò)程中發(fā)生的張力變化，全麻患者需要術(shù)者手動(dòng)幫助開啟眼瞼以確定張力是否合適;③眼瞼垂直方向的牽引力應(yīng)減到最小，避免瞼內(nèi)外翻;④在量取所需植片尺寸前先盡量縫合原缺損部位創(chuàng)口，在正常張力下測(cè)量所需植片尺寸，減少取材處損傷，同時(shí)有利于術(shù)后外形和功能的恢復(fù);⑤盡量選擇跟原缺損組織性質(zhì)功能相近的組織;⑥根據(jù)患者個(gè)人情況平衡術(shù)后效果，選擇手術(shù)方式[4];⑦在修復(fù)后層時(shí)，提上瞼肌或下瞼縮肌殘端需仔細(xì)分離，與替代組織需在顯微鏡下精細(xì)對(duì)位縫合，一般采取6-0可吸收線水平褥式縫合，根據(jù)缺損范圍3～5針不等，肌肉側(cè)為全層，硬腭或者瞼板側(cè)為深板層，防止術(shù)后撕脫，以利術(shù)后遠(yuǎn)期瞼裂高度及眼瞼正常開啟功能的恢復(fù)。本組病例中改善1例，此例患者眼瞼腫瘤位于上瞼中央，切除腫瘤后缺損范圍大于1/2，采取Cutler-Beard瓣修復(fù)。分析原因缺損范圍大，下瞼可提供瞼板寬度窄，提上瞼肌與瞼板縫合位置靠近瞼緣，故上瞼退縮，瞼裂閉合不全。但由于該患者Bells征陽(yáng)性，故未發(fā)生暴露性角膜炎，僅有輕度異物感，且年齡大，對(duì)效果滿意，未再次修復(fù)。

4.2 眼瞼后層替代物：眼瞼解剖及功能特點(diǎn)決定了缺損重建的難點(diǎn)在于瞼板層及其內(nèi)表面與眼球接觸的瞼結(jié)膜層的替代。兩者不僅有維持眼瞼張力、形態(tài)的作用，還有分泌淚膜重要成份、潤(rùn)滑眼表的功能。目前眼瞼后層替代物有自體瞼板[5-6]、自體硬腭黏膜[7-8]、耳軟骨[9]、鼻中隔[10]、異體鞏膜[11]、Medpor生物種植體等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。陳從柏等[12]認(rèn)為異體鞏膜修復(fù)效果好，但因?yàn)榕懦夥磻?yīng)容易在術(shù)后出現(xiàn)降解[13]，最近有研究發(fā)現(xiàn)保存鞏膜會(huì)攜帶HIV-I病毒，有發(fā)生鞏膜傳染病的可能性[14]且在部分醫(yī)院并沒(méi)有充足的異體鞏膜供體。耳軟骨和鼻中隔取材難，供體面積有限不能再生，供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，形狀不能貼服角膜，被大部分醫(yī)生棄用。Medpor生物種植體[15]組織相容性好，眼瞼成形好，但價(jià)格昂貴，而且也存在排異反應(yīng)可能。本次用自體硬腭黏膜，通過(guò)臨床應(yīng)用，總結(jié)有以下特點(diǎn)[16-18]：①取材于自體，不存在排斥反應(yīng);②硬腭黏膜面為部分角化的復(fù)層鱗狀上皮，移植后黏膜化，具有良好的潤(rùn)滑性，與瞼板密度相似，因此，在具有良好支撐性的同時(shí)，又具有良好的順應(yīng)性，可與眼球緊密貼附，同時(shí)具備結(jié)膜和瞼板的生理功能，且移植后回縮小，可以避免術(shù)后眼瞼緣出現(xiàn)明顯退縮，以及眼瞼閉合不全等繼發(fā)畸形;③取材方便，可取材范圍大，供區(qū)恢復(fù)迅速。缺點(diǎn)是硬腭黏膜角化組織可長(zhǎng)期存在[19]，可刺激角膜，引起角膜上皮脫落，新生血管長(zhǎng)入，筆者經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用于與角膜接觸較少的下瞼及上瞼偏內(nèi)外側(cè)，術(shù)后隨訪期間角膜熒光素染色陰性，無(wú)角膜刺激癥狀，因?yàn)橛搽耩つ橛坞x植片收縮性較前層的帶蒂皮瓣強(qiáng)，為防止術(shù)后遠(yuǎn)期瞼內(nèi)翻，在縫合固定時(shí)，瞼緣側(cè)略高于周圍瞼緣及皮膚緣。本組1例患者術(shù)中縫合硬腭黏膜平于瞼緣，瞼緣弧度好，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查見局部收縮低于周圍瞼緣。自體瞼板取材高度和大小有限制，但是在解剖生理上更為符合，Cutler-Beard瓣修復(fù)眼瞼腫瘤切除術(shù)后缺損的缺點(diǎn)是瞼內(nèi)翻、瞼退縮，特別是修復(fù)上瞼缺損時(shí)，下瞼瞼板較窄。本組病例為了減少并發(fā)癥，維持瞼緣形態(tài)，考慮后期切開后收縮因素，把植片瞼板條與植床對(duì)位縫合時(shí)高于植床瞼緣側(cè)1mm，在二期切開時(shí)，原植片范圍瞼緣高于植床范圍瞼緣，且結(jié)膜面多于皮膚面對(duì)合，明顯減少遠(yuǎn)期瞼內(nèi)翻及其引起的角膜刺激癥狀。綜合患者年齡，經(jīng)濟(jì)條件、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院材料限制等各方面因素，Cutler-Beard瓣對(duì)于修復(fù)上瞼腫瘤切除術(shù)后缺損仍值得應(yīng)用。