自研手多功能支具在手部皮膚逆行撕脫傷康復治療中的應用研究

王朝輝 高峻青 張家盛

[摘要]目的：探討自研手多功能支具應用于手部皮膚逆行撕脫傷患者的臨床治療效果。方法：2014年7月-2017年7月，對佛山市中醫院骨二科急診116例術后住院患者進行研究，按照入院順序，隨機分成支具治療組（常規治療基礎上，采用自研手多功能支具，應用于患者手術和術后康復過程）和常規治療組（常規性清創、消毒、清洗、肌腱修復和植皮縫合，最后使用VSD技術并使用敷料覆蓋），每組58例。比較兩組患者患指的虎口角及虎口距離增加情況、手指活動度、TAM評級和術后并發癥發生情況。結果：術后第8周、第12周支具治療組虎口角及虎口距離增加情況、主動活動范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度和TAM評級優于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。組內不同時點比較，兩組患者隨著時間遷移，虎口角和虎口距離增加情況、主動活動范圍、最大伸展角度及最大屈曲角度均有明顯上升，TAM評級優良率增高，差異有統計學意義（P<0.05）。支具治療組術后關節僵硬、肌腱粘連、虎口攣縮發生率明顯少于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：手部支具應用于手部皮膚逆行撕脫的患者，可以顯著改善患者術后瘢痕攣縮、肌腱粘連等病情，進而促進患者手指功能的恢復。

[關鍵詞]多功能支具;手部皮膚;逆行撕脫傷;瘢痕攣縮;手部功能

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0058-05

Application of Self-hand Multifunctional Brace in Rehabilitation of Retrograde Avulsion of Hand Skin

WANG Zhao-hui，GAO Jun-qing，ZHANG Jia-sheng，FU Ji-le，YAGN Song，LUO Hua-jie，

ZHAN Xiao-huan

（Department of Orthopedics，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000，Guangdong，China）

Abstract： Objective ?In patients with hand skin injury （retrograde avulsion）， a multifunctional brace was used for adjuvant treatment. Methods ?From July 2014 to July 2017， the study of 116 cases of hand degloving injury patients， randomly divided into treatment group with a （based on regular treatment， using the research， with a multifunctional applied to patients with surgery and postoperative rehabilitation process） and conventional treatment group （routine debridement， sterilization， cleaning， tendon suture repair and graft， finally using the VSD technique and using dressing）. Before and after treatment， the differences between the two groups in the Angle of tiger's mouth， the distance between tiger's mouth， the degree of finger movement and TAM rating were compared， and the statistical differences in postoperative complications and clinical efficacy between the two groups were compared. Results ?At the 8 and 12 weeks after operation， the increase of tiger mouth angle and distance， active range of motion， maximum extension angle， maximum flexion angle and TAM rating of the brace treatment group were better than those of the conventional treatment group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Comparing the two groups at different time points， the distance between the tiger mouth and the tiger mouth increased， the active range of motion， the maximum extension angle and the maximum flexion angle increased significantly， and the excellent and good rate of TAM rating increased with the time migration（P<0.05）. The incidence of joint stiffness， tendon adhesion and tiger mouth contracture in the brace treatment group was significantly lower than that in the conventional treatment group（P<0.05）. Conclusion ?The application of hand support in patients with retrograde avulsion of hand skin can significantly improve postoperative conditions （scar contracture， tendon adhesion， etc.）， thus promoting the recovery of finger function.

Key words： multi-function support; hand skin; retrograde avulsion injury; scar contracture; hand function

手部皮膚逆行撕脫傷為手外科常見疾病，也是當前臨床治療的主要難點。由于患者術后對手關節活動功能要求較高，而大面積撕脫、合并多部位（手背、手指）撕脫的病情往往較重，軟組織挫傷預后較慢，給患者預后帶來了極大的不確定性[1]。同時，該疾病由于疼痛劇烈而常讓患者手部無法獲得舒服姿勢，而肢體長期固定某一體位、缺乏有效鍛煉還會導致淋巴液回流受阻、漿液纖維性滲出、纖維蛋白沉積等不良結局，甚至導致關節囊及其周圍組織發生纖維性粘連、痙攣、萎縮，如韌帶、肌腱等[2-3]。考慮到術后功能鍛煉和康復對患者手部長期功能的重要性，而要實現各種康復措施的有效、順利開展，對患者手部使用特制支架顯得尤為重要[4-5]。當前，支架作業治療在國外應用愈發常見，甚至部分醫療結構將該治療方法作為一個相對獨立的治療單元。國內的支具制作及臨床應用仍處于初級階段，這導致患者術后康復運動極大受限[6-8]。筆者醫院應用自研手多功能支具對手部皮膚逆行撕脫傷患者行康復治療，效果較好，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：2014年7月-2017年7月，在佛山市中醫院骨二科隨機抽取患者進行調查，根據相關標準最終納入116例患者。納入標準：無骨折發生;創傷后1d內住院治療;創面較干凈。排除標準：手部有嚴重創傷或手術史者;腫瘤、自身免疫系統疾病、凝血功能障礙者。按照入院順序，查隨機數字表隨機分為支具治療組和常規治療組，兩組患者基本情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療組：對患肢進行臂叢神經阻滯麻醉，而后進行常規性徹底傷口清潔、消毒。掀起逆行撕脫皮膚，徹底清除患者創面，切除被污染、失活和脂肪組織，反復用生理鹽水沖洗局部傷口。對于有筋膜室綜合征的患者，則需要進行徹底切開減壓，對合并有骨折的患者需要先進行內固定手術，待完成肌腱修復之后，再在顯微鏡下探查手部主要動靜脈（掌弓、指總動脈、掌背靜脈）正常情況，并對有損傷的血管或神經及時進行修復。待局部處理完畢，則可放松止血帶。創面徹底止血后再次判斷患者皮膚血運情況，對于手背手掌部分撕脫，碾挫較輕的、撕脫層次較深經血管修復后皮膚血運良好的患者用原位縫合法縫合寬松撕脫皮膚，放置引流管引流;對于撕脫嚴重，皮膚血運完全喪失的患者，如撕脫創面無肌腱骨外露，徹底清創后將撕脫皮膚修薄成斷層皮片縫合植皮，于皮膚分別做數個小切口，采用負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）的同時，使用敷料充分覆蓋撕脫返取皮皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個撕脫回植皮膚[9]。如撕脫創面有腱骨外露，則視情況行局部皮瓣或游離皮瓣移植修復。術后根據皮膚血運情況適時進行關節松動訓練（指導患者練習掌指關節）和肢體功能訓練（指導患者指間關節的主動屈伸活動）。

1.2.2 支具治療組：應用多功能支具進行術后康復。待患者撕脫皮瓣血運穩定后（一般術后2d以內），應盡早使用功能牽引支具，病情屬輕者可在術后第2周安裝支具;病情屬中度者，于術后第3周安裝支具。病情重者可以在術后第4周安裝支具，個別患者撕脫皮瓣壞死則需立即擴創、植皮，也需在創面修復前佩戴好定制的支具，避免長期處于同一姿勢導致關節僵硬。植皮后也應該佩戴支具進行功能鍛煉，每日持續牽引時間應在8h以上，夜間盡可能維持牽引狀態，牽引支具可持續應用3個月以上，佩戴支具治療期間指導患者行主動、被動掌指關節及指間關節功能鍛煉，待瘢痕軟化穩定后方可去除支具[10]。

1.3 調查內容：入院時采集患者基本情況（性別、致傷原因、損傷程度、撕脫范圍、年齡、病程、撕脫面積），并記錄兩組患者治療第2周、4周、6周、8周、12周如下指標。按國內學者顧玉東[11-12]等對虎口測定方法測量，并結合美國手外科學會頒布的手指總主動活動度（Total active motion，TAM）系統評分方法對患者進行測量。比較各組療效差異和并發癥發生情況（如關節僵硬、肌腱粘連、瘢痕攣縮、虎口攣縮等）。

1.3.1 虎口角、虎口距離：兩組患者第8周和第12周后虎口角增加情況、虎口距離增加情況比較。叮囑患者將手掌平放在桌面上，拇指、示指呈外展姿勢，虎口盡量使其張開，標記拇指指間關節紋尺側點，示指近側指間關節橈側點，以患者手部虎口最深點間圍成的角度為虎口角。將拇指移至掌側外展位或被動牽引最寬位進行測量。拇指指間關節紋尺側點與示指掌指關節紋橈側點之間的寬度表示虎口距離。

1.3.2 手指活動度：包括兩組患者治療前后手指活動度比較，兩組患者第8周和第12周后主動活動范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度等指標均由相同醫師相同量角器測量并記錄數值。

1.3.3 TAM評級：包括兩組患者治療后TAM評級的比較，兩組患者第8周和第12周后TAM評級。TAM約260°為活動范圍正常，并根據TAM具體度數進行效果評定，分為優（TAM正常）、良（TAM大于健側的75%）、中（TAM大于健側的50%）、差（TAM小于健側的50%）[13]。

1.3.4 并發癥情況：包括關節僵硬、肌腱粘連、虎口攣縮等。

1.4 統計學分析：用SPSS 20.0軟件對數據庫進行統計學分析。計數資料[例（%）]的比較采用χ2檢驗（理論頻數小于5則使用Fisher精確概率法）;正態分布的計量資料以（均數±標準差）進行描述，采用F/t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組患者虎口角和虎口距離增加情況比較：第8周、第12周支具治療組虎口角及虎口距離增加情況優于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）;組內不同時點比較，兩組患者隨著時間遷移，虎口角和虎口距離均有明顯上升，差異有統計學意義（常規治療組：F虎口角增加情況=1.847，P=0.000;F虎口距離增加情況=1.648，P=0.000。支具治療組：F虎口角增加情況=1.930，P=0.000;F虎口距離增加情況=1.885，P=0.000）。具體見表2。

2.2 兩組患者手指活動度比較：第8周、第12周支具治療組主動活動范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度顯著優于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）;組內不同時點比較，兩組患者隨著時間遷移，主動活動范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度均有明顯上升（常規治療組：F主動活動范圍=1.294，P=0.000;F最大伸展角度=1.748，P=0.000;F最大屈曲角度=1.698，P=0.000。支具治療組：F主動活動范圍=1.408，P=0.000;F最大伸展角度=1.920，P=0.000;F最大屈曲角度=1.842，P=0.000）。具體見表3。

2.3 兩組患者TAM評級比較：第8周、第12周支具治療組TAM評級明顯優于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）;組內不同時點比較，兩組患者隨著時間遷移，TAM評級優良率增高（常規治療組：F=11.239，P=0.000;支具治療組：F=13.085，P=0.000）。具體見表4。

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較：支具治療組術后關節僵硬、肌腱粘連、虎口攣縮發生率明顯少于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表5。

2.5 典型病例：某男，24歲，滾筒絞傷左手嚴重皮膚撕脫傷，診斷：1.左手背皮膚套脫傷;2.左手掌皮膚逆行撕脫傷;3.左大魚際肌嚴重壓榨傷;4.左手掌淺弓，深弓動脈斷裂。急診行動脈修復，背側靜脈吻合，皮膚撕脫修補縫合術，術后3周大部分皮膚存活，血運穩定，安裝功能支具行功能鍛煉，鍛煉1個月后部分皮膚壞死行植皮手術修復。支具鍛煉安裝3個月后，虎口攣縮不明顯，諸手指屈伸功能、拇外展、屈伸功能基本正常，未出現嚴重瘢痕攣縮情況。見圖1～7。

3 ?討論

手部皮膚逆行撕脫傷是臨床上最常見、傷害較嚴重的手外傷。臨床治療方法較多，但是不同文獻報道結果不一[14-16]。對于患者局部皮膚軟組織發生挫傷的患者，傷口愈合過程中，患者會擔憂害怕碰及傷口、為減少疼痛而多采取更為舒適的姿勢[17]。同時直接縫合傷口雖然能當即止血，但由于皮膚受損面積較大，恢復需要一定時間，而縫合后大量的靜脈回流血液瘀滯在皮膚中，致使皮膚腫脹、血栓形成以及皮膚壞死[18-19]。

本研究發現，兩組患者術后虎口角、虎口距離均有明顯上升。說明無論是否采取多功能支架，患者手部病情經過手術治療后均有一個自我轉歸的過程。同時支具治療組患者治療后的效果更佳，這與自研手多功能支具應用后顯著改善患者肢體功能現狀，促進局部傷口愈合有關。肢體長時間固定于某一體位而缺乏定時、定量的功能鍛煉，而長時間關節固定則會導致淋巴液回流不暢、組織間隙中漿液纖維性滲出、纖維蛋白沉積等，進而導致關節囊及其周圍組織發生纖維性黏連、攣縮，從而影響到患者關節功能活動。Zelken JA[20]指出，手部皮膚撕脫傷術后傷口愈合過程中必然會伴有瘢痕組織不同程度的增生，而瘢痕增生或成熟多需要半年甚至更長的時間才能緩慢恢復，在瘢痕增生期手術則會刺激產生更多的瘢痕，進一步加重局部肢體的畸形。因此認為在皮膚撕脫傷術后急性期應用多功能支具能一定程度暫時性減輕患者手部水腫現狀。

研究還發現，支具治療組患者TAM評級顯著優于常規治療組，支具治療組患者手指活動度各項指標也均高于常規治療組。分析原因，這是因為支具治療組所采用的動力支具可以最大程地對抗瘢痕強烈收縮而產生的牽拉力，避免瘢痕收縮導致的關節變化（畸形或僵硬），從而保證關節活動度的基礎上促進患者預后肢體活動度。本次研究中與常規治療組相比，支具治療組患者的術后并發癥也明顯減少，需要二次手術的次數也減少，這極大地減輕了患者反復手術造成的創傷和疼痛。分析原因，支具治療組利用手部支具可以維持關節現有功能，在此基礎上輔助患者進行基本的功能訓練或鍛煉，并利用杠桿原理通過持續性的拉力對抗瘢痕的持續收縮，輔以適當壓力抑制瘢痕增生，最大程度減輕、改善關節僵硬和肌腱黏連[21]。本次可組裝式動力支具其設計之初就滿足了個性化功能，其功能模塊也是基于手部傷情而進行的具體設計，臨床醫生還可以根據患者病情來具體組裝支具，并定期對患者進行手部功能評估，通過實時更改、或微調彈力大小、力量方向來適應手部功能康復的具體需要。

綜合分析多功能支具還具有以下優點：①組合簡單方便，不需要特殊工具，普通醫生及患者均可按說明使用;②一套支具通過改善可以用于多種疾病的治療，可根據患者病情嚴重程度、創傷范圍做到個體化的定制和改良，甚至可以根據病情需要來調整或者重新組裝支架各部分構造;③所有材料均可以通過回收或者降解來進行后續處理，解決了醫療器材后續處理的麻煩。同時，有學者提出，采用低溫熱塑板作為支具的功能托板，其韌性好和貼附性均相對較好，固定也比較牢靠。還有相關研究人員利用手多功能支具塑形良好的優勢，在功能托板上設計大量有序排列的功能固定孔，進一步保障患者使用支架時局部的通氣性;④可以標準化大量生產，方便普及推廣，符合目前國內醫療市場的需求，具有廣泛的社會效益和經濟效益。

綜上，手部支具在治療手部逆行皮膚撕脫傷方面有著較好的療效，術后早期應用支具進行外固定，有助于盡早改善患者臨床癥狀和手部細微功能。但是由于本研究為單中心進行的臨床對照研究，納入病例數和研究時間均有一定限制，所得結論仍有一定局限性。

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[收稿日期]2018-12-07

本文引用格式：王朝輝，高峻青，張家盛，等.自研手多功能支具在手部皮膚逆行撕脫傷康復治療中的應用研究[J].中國美容醫學，2019，28（7）：58-62.