制度供給視角下的基本醫療體制改革之決策

趙輝蘭

江蘇省丹陽市婦幼保健院 江蘇 丹陽 212300

目前，我國的新一輪醫改已進行有些年頭，人們越來越重視醫改工作。現如今，醫改工作的頂層設計在不斷的完善，且逐步攻克了重點和難點，而且確立了建機制、強基層以及保基本等方向[1]。但由于醫療服務存在一定的復雜性，且同法律法規以及經濟發展等存在比較密切的聯系，致使醫基本醫療體制改革存在一定的問題。在強基層的思想指導下，目前臨床研究大都是體現醫療保險、保險法理基礎、成本控制、基本醫保籌資機制研究和醫保制度整合等。而本綜述主要是從基本醫改制度供給角度研究基本醫改的問題，以期促進基本醫療的改革。

1 在國家財政投入預算體系中納入無過錯醫療損害救濟應

隨著新一輪醫改的開展，醫療衛生費用中的政府投入份額明顯增加，使基層醫療硬件設施明顯增加。但是，醫療服務的本質同其他民生工程、服務領域不同，醫療服務產出存在高度不確定性。在我國診療過程中，有大量患者被誤診和誤治，原因主要是醫務人員過錯以及非醫療過錯等。說明僅僅是靠政府高度關注是遠遠不夠的。醫療過錯侵權責任制度是醫療服務出現損害唯一救濟制度。過錯侵權責任在理論上只能夠解決臨床醫療過錯事件的損害賠償，而對非醫療過錯事件的損害確不能解決[2]。但是目前沒有其他的救濟制度，在醫療中患者遭遇損害后，只能經侵權責任制度獲得賠償，這種情況下，對醫療機構是很不公平的，而對于患者來說也是不人道的。所以說:制度設計具有嚴重的缺失。應設立無過錯醫療損害的救濟基金，協同關注醫療服務的產出。在某種程度上，醫療體制的改革仍處于局部性改革階段，人們只是關注基本醫療投入制度的設計，對于醫療服務結果來說，存在很高的不確定性，目前人們并不重視從基本醫改制度上通過提高財政投入去解決上述問題的后果。不過，在我國個別地方對醫療結果的高度不確定性在進行試點解決。

2 醫療侵權責任制度要以預防為中心

侵權責任法要在多元化救濟網絡中充分發揮作用，其使命是強化醫療損害的救濟。最開始，絕大部分案件按《中華人民共和國民法通則》審理，而后續的制度改革中，主要是集中在救濟患者的損害問題上。目前，隨著《中華人民共和國侵權責任法》的實施，使患者按一般的人身損害的賠償標準實施救濟，此時的侵權責任制度的中心是救濟。但是有學者認為:我國侵權行為法的基本機能就是填補損害，應重點強調損害的預防機能，而不是重點強調損害補償機能。基于醫療損害比較高發，人們應該反思單單是經救濟功能對患者權利救濟進行解決，實際中，應從基本醫改制度設計的層面對醫療侵權責任的預防功能進行重視，從而降低醫療過失損害發生的風險[3]。

3 重視基本醫療體系存在內生性負面影響

對于患者以及醫療服務提供者來說，均是醫療服務體系以及醫療過失訴訟制度的主要核心。醫療服務提供者在面對醫療過失訴訟制度時，是被動的、沒有選擇的、痛苦的，同時在開放性醫療訴訟制度條件下，再加上醫療服務高風險性，使醫療服務提供者隨時都有可能面對訴訟事件。但在醫療服務的體系中，在醫療信息以及醫學知識等方面，醫療服務提供者存在著絕對的優勢，醫療服務提供者在設計、判斷以及選擇等一系列診療措施中，能自主的過濾、篩選信息。盡管患具有知情同意權，而且醫療服務提供者也有義務把診療信息詳細告知給患者，但患者大都不具備判斷、自我處理診療信息的能力，醫療服務提供者在某種程度上仍然是診療信息處理的主導者。而且，醫療服務提供者存在診斷治療權，在技術上具有專業性和權威性，在整個醫療制度中其占有絕對的優勢，盡管醫保部門費用控制工具很多，但應用效果均不盡如人意。所以，在醫療過失訴訟制度中，醫療服務提供者比較被動，致使其在醫療服務提供中盡可能通過一些措施降低風險或者是轉嫁到醫療體系、患者身上。我國應借鑒美國醫療過失訴訟制度的改革中一些值得借鑒的經驗，高度警惕、重視醫療過失訴訟制度對醫保產生的影響[4]。

4 展望

人們認為以往醫改失敗的原因主要是選擇商業化、市場化的方式進行服務服務提供，而我國醫改失敗的主要原因是醫療衛生體系中政府的財政投入在逐漸的減少。總的來說，上述認識是有失偏頗的，屬于第一輪醫改部分的失敗原因，更重要的是存在隱蔽性強、更深遠的制度問題[5]。在醫療過程中，人身損害的特殊性以及復雜性遠高于一般人身損害，目前主要是施行醫生同患者相對應的損害救濟制度，在這種情況下，醫療機構以及醫務人員就會身處風險之中。而破壞了醫患間最基本的信任，導致沖突和矛盾變得明顯。當法律責任都加在醫療服務提供者身上時，就會導致其優先考慮職業安全，而忽視患者的利益，而且挫傷治療患者信心以及壓制治療患者積極性，這種情況是誰都不愿意看到的。

所以，在醫療體制的改革中，借助當代經濟理論同時還要考慮法律價值。在強調法治公正公平、兼顧成本情況下，怎樣理順醫改制度以及邏輯關系的同時、促進醫改順利開展是值得人們思考的，上述并不是可一蹴而就的，也不是從供給角度簡單的進行硬件填補，需要持續的研究。