國際健康素養評估概況及對我國的啟示

崔月穎，杜瑩瑩，周 馳，楊 磊

(1.杭州師范大學 醫學院，浙江 杭州 310036；2.中國醫學科學院 醫學信息研究所，北京 100020)

健康素養關乎個人健康狀況、社區內的資源支持、健康城市的實現[1]。我國居民健康素養評價指標已經納入到國家衛生事業發展規劃之中，作為綜合反映國家衛生事業發展的評價指標。國內已有研究綜述國際健康素養評價工具及研究進展[2-3]，但目前尚無研究對國家健康素養評估結果進行匯總。本研究通過對不同國家健康素養評估結果進行比較，為我國健康素養工作的發展提供參考。

1 健康素養

素養(literacy)，辭海有2種釋義，即“修習涵養”和“平素所供養”[4]；英語文化國家也釋義多樣，常用含義是指個人讀、寫和說的能力[5]，通常用來描述人們在某一領域的知識和能力，如“科學素養”“計算機素養”和“運動素養”，皆指個人在某一需要背景知識的環境下活動的能力。“健康素養”是在醫療和健康環境下，具備所需要的包括基本閱讀和計算在內的多種技能，患者或個人閱讀、理解和應用健康服務信息的能力[6]。

“健康素養(health literacy)”一詞最早是由Simonds于1974年在關于健康教育的討論大會上提出，直到25年后，才逐漸有了美國醫學會(1999年)、美國國立醫學圖書館(2000年)[7]、WHO(1998年)[8]、以及研究者(2000年、2008年)[9-10]對其概念的界定。加拿大對健康素養定義為在生命中的不同環境下，為促進、維護和改善健康所具備的獲取、理解、評價和交流信息的能力[5]。美國學者Ratzan和Parker(2000年)的定義：個人獲得、理解和應用基本健康信息和服務，以便形成適宜健康決策的能力[7]。美國醫學會在定義健康素養時提到“健康素養受到社會和個人因素的影響，而個人和健康環境的交互作用也會引起健康素養的變化”[7]。因此，健康素養會隨著人們生命過程中的不同信息需求和技術水平的變化而發生改變。過去都認為素養和健康素養有直接的相關關系，后來經證實，即便個人有較高的綜合素養，但是獲得、理解和應用健康信息的能力可能也是不足的[11]。因此對素養的評價不能代表健康素養水平，健康素養需要單獨評價。

我國對健康素養的定義為個人獲取和理解健康信息，并運用這些信息維護和促進自身健康的能力。自2008年開始，由原衛生部組織開展居民健康素養監測，覆蓋全國31個省(自治區、直轄市)336個區縣監測點，調查問卷依據原國家衛計委發布的《中國公民健康素養——基本知識與技能(2015年版)》(以下簡稱《健康素養66條》)，包括基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能。調查問卷共80個題目，滿分100分，得分≥80分判定為具備基本健康素養，具備基本健康素養的人在總人群中所占的比例為健康素養水平。2017年國家衛生計生委發布了2016年我國居民健康素養監測結果[12]，結果顯示，2016年中國居民健康素養水平為11.58%，較2008年的第一次監測6.48%增長了5.1%。中醫養生保健素養水平是指具備基本中醫養生保健素養的人口在總人口中所占的比例。2016年公布的《中國公民中醫養生保健素養》顯示，全國中醫藥科普普及率為84.02%，中國公民中醫養生保健素養水平為8.55%，即每100個15～69歲的人中，有近9人具備了基本的中醫養生保健素養，了解基本中醫養生保健理念和知識、掌握健康生活方式及行為、了解常用養生保健內容與方法[13]。

2 國際健康素養調查情況

2.1 北美洲

2.1.1 美國 2003年美國教育部、國家教育統計中心開展了國家成人素養評估項目(the national assessment of adult literacy，NAAL)，這是首次在全國范圍內開展包括健康素養內容的人群調查，評估用英語閱讀、理解和應用健康相關信息的能力[14]，雖然沒有包括口語交流能力，但已經包括了健康素養的關鍵能力[15]。此次調查時間為2003年到2004年，納入研究對象19000名成人，代表了22200萬美國成人[15]。調查問卷包含152個素養任務，其中健康相關的有28個，約占1/5[14]。這28個任務分為3部分：臨床(3個)，預防(14個)，醫療服務系統(11個)。本次調查結果顯示，14%的調查對象為基礎以下(below basic)水平，22%為基礎(basic)水平，53%為中等(intermediate)水平，12%屬于熟練(proficient)。即36%的成人健康素養技能處于基礎及以下水平[16]。

2.1.2 加拿大 2003年，包括加拿大在內的7個國家開展了國際成人素養和生活技能調查(international adult literacy and life skills survey，IALSS)，研究對象為23000名加拿大人，涉及日常生活的191個問題衡量了健康相關的5個維度：健康促進(60個)，健康保護(65個)、疾病預防(18個)，系統導向(system navigation)(32個)，健康和疾病管理(16個)[17]，分數劃分為5個水平，低于第3水平則被認為是健康素養不足(health illiterate)。關于健康素養部分的研究結果顯示：估計有55%(1170萬)的16～65歲加拿大人低于第3水平，45%的人屬于有充足及以上(adequate or better)水平的健康素養，在65歲以上老年人中只有12%的人有充足的(adequate)健康素養技能，而這類人群大多面臨慢性疾病，服務利用多于年輕人，具有更高的健康信息需求[18]。60%的加拿大成人(16歲及以上)缺乏獲得、理解健康信息和服務，以及為自己做出適宜健康決定的能力[19]。

2.2 歐洲 2009年至2012年間，奧地利、保加利亞、德國、希臘、愛爾蘭、荷蘭、波蘭和西拔牙8個國家開展了歐洲健康素養調查，每個國家1000人，總樣本8000人，所用量表為歐洲健康素養調查問卷-47(European health literacy survey questionnaire-47，HLS-EU-Q47)，另外還包括姓名、性別、受教育程度、社會狀況、就診、住院、保險等相關的39個指標。47個指標分為12個維度，每個指標包括4個遞進的分數(1.非常簡單、2.簡單、3.困難4.非常困難)[20]。利用47個指標的分數進行評分，所有分數轉化成0～50分。定義“0～25”分為不足(inadequate)，“25～33”分為有障礙(problematic)，“33～42”分為較充足(sufficient)，“42～50”分為較熟練(excellent)。其中不足和有障礙可合并為一個水平，即“0～33”分為有限(limited)健康素養。結果顯示，47%為有限健康素養。各國健康素養水平的分布也存在差異(29%～62%)[21]。

2014年，葡萄牙以HLS-EU為基礎研制葡萄牙健康素養調查問卷(Portuguese health literacy survey，HLS-PT)，調查居住在葡萄牙大陸地區的15歲以上人群的健康素養水平。最終樣本包括2104名居民，結果顯示11%處于不足的水平，約38%處于有障礙水平，50%屬于較充足及以上水平[22]。

依據HLS-EU的建議，意大利也開展了健康素養調查，問卷包括86個條目，其中47條屬于自評的健康素養水平，同前HLS-EU-Q47。7條是為了檢查自評健康素養的有效性，16條是與健康素養相關的主要社會決定因素，如性別、年齡、受教育程度等，還有16個條目覆蓋日常生活習慣和自報健康服務的利用。結果顯示，整體健康素養得分均值為31.6，低于歐洲平均分數(33.8)。17.3%的調查對象處于“不足”水平，37%處于“有障礙”水平[23]。

2.3 亞洲

2.3.1 多地區調查 2013—2014年，有研究人員選取印度尼西亞、哈薩克斯坦、馬來西亞、緬甸、中國臺灣和越南6個國家或地區，納入15歲以上共10 020名調查對象，通過實證研究驗證HLS-EU-Q47在亞洲的適用性。量表直接翻譯為當地地方語言，由于該研究主要是驗證量表的適用性，只列出了健康素養平均得分(如表1)，并未對健康素養水平劃分[24]。

2.3.2 日本 使用日語版HLS-EU-Q47，通過網絡調研公司對1054名成人進行健康素養評價，并與歐洲8國進行比較。結果顯示[25]，日本整體健康素養得分均值為25.3，低于歐洲8國平均分數(33.8)。有限健康素養人群的比例占85.4%，高于歐洲(47%)。

表 1 亞洲6個國家或地區健康素養調查情況

2.3.3 韓國 由市場調查公司采用韓文版最新關鍵指標測量量表(the newest vital sign，NVS)對1000名20歲及以上的韓國人進行調查。NVS是Weiss等健康素養專家于2005年發布，有英語和西班牙語2個版本[26]。通過讓患者閱讀冰激凌營養標簽上的信息，回答6個問題，其中前4個為計算，考察對表格的理解和計算能力，后2個考察閱讀能力，根據回答正確問題的數量對患者的健康素養進行評分。得分分為3個等級：“0～1”分為不足，“2～3”分為可能不足，“4～6”分表示較高的健康素養。結果顯示，61%的研究對象健康素養不足(inadequately)，平均得分是2.91(最高6分)[27]。與應用同工具的其他研究相比，分數低于250名英語母語的初級保健患者(3.4分)，高于美國西班牙母語的初級保健患者(1.6分)[26]。

2.4 大洋洲 2006年，澳大利亞開展了成人素養和生活技巧調查(adult literacy and life skills survey，ALLS)，此次調查評估了15～74歲成人素養，包括健康素養，所用量表及評分標準與加拿大相同，即191個問題衡量健康相關的5個維度，第3水平及以上被認為是滿足日常生活的整體需求，可以完成信息整合，正確評價產品的安全性等任務[28]。結果顯示，60%成人處于第1和2水平[29]。

3 國際健康素養調查特點

3.1 調查內容側重不同 概念界定決定指標設計，各國或地區側重點有所不同。有的評價是以健康信息的處理和運用能力為側重點(交互性)，如美國的NAAL強調通過書寫或表述來回答或解決情景問題，了解調查對象在相應領域健康信息的理解及應用程度，還有加拿大的IALSS，以及歐洲的HLS-EU；有的是以分析利用信息的思維能力(批判性)，如中國臺灣地區的MHLS，還有是側重識別能力(功能性)，如韓國的NVS，而且NVS通常是醫護人員在檢測患者其他生命體征的同時對患者進行測試，并將測試結果記錄在病歷上。這種側重主要與Freebody等將健康素養分為功能性、交互性和批判性健康素養有關[30-31]。

3.2 水平劃分方法類似 綜上各種量表水平劃分基本采用百分數法[32]，即某分數段人數的比例。雖然健康素養水平的劃分有3～5個不等，但都有設定某一水平之下是不具備獲取、理解或應用健康相關信息能力的。

4 我國健康素養評價現狀

4.1 國家高度重視 我國健康素養研究起步較晚，但隨著健康中國戰略的實施，對健康素養的重視提升到新的高度。例如，我國在2017年發布的《關于做好2017年國家公共衛生服務項目工作的通知》中指出，要統籌安排免費提供健康素養促進項目的經費，標志著健康素養促進正式納入到國家基本公共衛生服務項目工作中；同時，在《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030)》中，對中國特色的中醫藥行業也提出，要實施中醫藥健康文化素養提升工程，足以看到國家對健康素養提升工作的重視。

4.2 存在的問題 首先，我國對健康素養測量的研究傾向于以公共衛生視角，針對的人群較為廣泛，與國際上涵蓋臨床、疾病預防、健康管理、醫療系統等多個視角相比，仍有待完善。其次，指標較多[33]，易引起厭煩，影響測評的開展。從美國健康素養工具屋(health literacy tool shed，HLTS)收錄的測評工具來看，其中有明確測評時間規定的78個量表中，85.9%都控制在20分鐘以內[34]。再次，形式以問卷調查為主，沒有健康情景的設置，尤其不適合臨床環境下較為快速地對患者健康素養水平判斷；最后，我國對健康素養水平的界定標準是“具備基本健康素養的人口在總人口中所占的比例”，沒有設置等級層次，評分方式針對性不強，在制定干預措施時，也不易有針對性。

4.3 發展的方向 大范圍或有針對性的調查、科學的評價工具、影響因素分析等研究，一方面構成了健康素養研究的基礎資料，另一方面，健康素養的評價可以幫助我們實施干預項目和制定改善政策，確保服務對有限健康素養的人是可及的。同時，健康素養干預項目的評價，不僅僅針對健康素養，還要評價生命周期中健康素養需要的條件和環境，以及他們是如何變化的。

5 國際健康素養評價情況對我國的啟示

5.1 建立多視角、本土化的健康素養評價指標庫 健康素養測評工具呈現多樣化、細分化的趨勢，多視角既包括適宜的環境也包括適宜的人群，如公共衛生和臨床醫療環境下的快速評價量表；針對不同年齡/疾病、不同人群的測評工具，如兒童、孕產婦、老年人、慢性病等。通過借鑒和學習，逐步本土化，并將健康素養測量納入到現有的監測評價體系中，開展持續性的監測和評價，為干預措施的制定，以及效果的評價提供基礎和依據，最終建立適合我國居民特征的健康素養工具庫。

5.2 改變單一的問卷調查，評價形式多樣化 將要調查的健康素養內容，如信息的閱讀、理解和計算能力，獲取和應用能力，與醫生互動的能力、自我健康管理能力等，通過訪談、情景設置、圖片化等多種形式進行評價，縮短評價時間，豐富視覺感官和情境，提高簡便性和趣味性。

5.3 推廣對健康素養評價的應用 在醫療環境下，醫生通過對患者健康素養的快速評價，可以評估患者對診療信息的理解，以及對所傳達信息的運用能力，據此判斷患者的依從性、健康決策等與健康結果相關的能力，也便于醫生及時進行有針對性的調整，提高溝通和診療的效率。

2002—2012年，健康素養研究呈現快速發展勢頭[35]。隨著全球對健康素養的日益重視，越來越多的國家也開始了本國的健康素養狀況及其影響研究。各國或地區的調查顯示，國際整體健康素養水平較低。很多經濟發達、教育完善的國家也普遍存在兒童、成年人健康素養有限的問題。借鑒國際相關研究情況，研究者要繼續拓寬研究視角、豐富健康素養的研究內容；倡議將健康素養促進融入到其他部門行動中，貫徹健康素養“共建共享”的理念，鼓勵社會建立健康素養促進機構，對健康服務提供方、患者、公民提供改善健康素養水平的服務，共同提高全民健康素養，實現健康中國。