健康教練技術對老年高血壓患者依從行為及血壓控制的影響

吳 都，陸梅佳

(1.杭州市五云山療養院 內科，浙江 杭州 310009；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 全科醫學科，浙江 杭州 310016)

據《中國心血管病報告2016》報道，心血管病仍是我國第一大死亡原因，且患病率處于上升階段。高血壓是引發老年人群心血管病最重要的危險因素之一，其在老年人群的總體患病率呈持續上升趨勢。我國目前高血壓控制主要策略是藥物治療及針對生活方式的健康教育，但效果并不理想，《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》數據顯示，2012年我國大于等于60歲人群高血壓的患病率已達58.9%，但治療率和控制率分別僅為 48.8% 和16.1%[1]，其主要原因是高血壓患者的行為依從水平普遍較低。因此，啟動高血壓患者自我管理意識及由認知向行為轉化受到越來越多的關注。國外研究證實健康教練技術以心理行為干預為出發點，能有效提高慢性病患者的行為依從性和慢病管理效果，如糖尿病患者糖化血紅蛋白顯著改善[2]、體重減輕[3]等。陳亞娟等[4]運用健康教練技術在糖尿病管理方面做了探索。本研究按照行為改變標準路徑，由健康教練實施干預，評價老年高血壓患者血壓自測習慣、高血壓行為依從性及血壓控制率的變化，以期為制定高血壓控制策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以方便抽樣的形式抽取2016年4月—2016年10月在杭州市五云山療養院進行為期6個月慢病管理服務的老年高血壓患者220例。采用隨機數字表法及隨機數余數分組法分為觀察組110例，對照組110例。入選標準：①年齡60～80歲；②二級以上醫院明確診斷的原發性高血壓患者，其他慢性病控制平穩；③無精神疾病，無認知功能障礙，不處于疾病急性期，無明顯聽力及視力障礙；④自愿簽訂知情同意書。排除標準：① 無法獨立完成慢病自我管理；② 繼發性高血壓；③基線血壓≥200/100 mmHg。研究進行期間，觀察組1例出國探親退出研究，3例因病住院，3例其他原因退出研究；對照組3例自愿退出研究，1例因病住院。最終納入統計的研究對象共209例，觀察組中男68例，女35例，年齡60～80歲，平均年齡71.33±5.33歲，初中及以上文化程度者98例(95.1%)，已婚86例(83.5%)，城鎮職工醫保者64例(62.1%)，非城鎮職工醫保者47例(37.9%)，使用1種降壓藥物者65例(63.1%)，使用2種降壓藥物者32例(31.1%)，使用3種及以上降壓藥物者6例(5.8%)；對照組中男57例，女49例，年齡60～80歲，平均年齡71.05±5.06歲，初中及以上文化程度者97例(91.5%)，已婚83例(78.3%)，城鎮職工醫保者59例(55.7%)，非城鎮職工醫保者47例(44.3%)，使用1種降壓藥物者62例(58.5%)，使用2種降壓藥物者40例(37.7%)，使用3種及以上降壓藥物者4例(3.8%)。兩組在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫保類別、降壓藥物使用種類上比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 兩組均進行為期6個月的干預，干預包括2個階段，第1階段為15天的院內療休養，第2階段為療休養結束，以電話方式進行干預。在院療休養期間兩組共同的干預方式：系統學習高血壓自我管理基本知識，根據高血壓健康教育指南自主設計課程，其內容包括《守護生命的長河》、《血壓管理，我有招1》、《血壓管理，我有招2》、《營養“心”發現》、《高血壓患者的情緒調節》、《好睡眠，好健康》，發放高血壓自我管理手冊。在護士指導下學會正確使用電子血壓計，學會正確記錄血壓及血壓測量時機。發放血壓自我監測記錄本(記錄血壓測量、心率、服藥、運動、吸煙、飲酒、低鹽飲食情況)，由經培訓的研究組人員負責一對一培訓如何正確使用記錄本。每日在醫護督導下練習電子血壓計使用和使用血壓自我監測記錄本。對照組院內療休養期間，由非健康教練采用常規健康教育方式查房，出院后進行每2周1次的電話隨訪。觀察組由健康教練進行一對一查房。出院后由健康教練運用教練技術，并根據自制的《高血壓管理行為改變路徑》進行每2周1次的電話干預，每次約20～30 min。設置400熱線，觀察組研究對象如有健康問題主動撥打熱線電話與健康教練進行晤談。健康教練技術干預的步驟：①澄清患者自我管理目標；②挖掘達成目標的資源和跡象；③反饋式強化；④確認進步的線索；⑤詢問什么變得更好了。前4個步驟在一次教練過程完成，詢問什么變得更好在下一次教練時進行，然后循環進入下一個教練過程。

1.3 觀察指標 兩組入院時和干預6個月后，采用孫萍等[5]翻譯、修訂的高血壓患者依從行為量表評估患者高血壓依從行為。量表包括6個維度14個條目，分別為意向、生活方式、態度、責任、吸煙、藥物治療。采用4分制計分法，依從行為好計1分，較好計2分，不好計3分，差計4分，總分14～56分，分值越低說明依從行為水平越高。血壓計統一選擇經認證、上臂袖帶式電子血壓計。家庭血壓測量習慣定義為每周至少測量2次晨起未服藥時血壓并記錄，每次測量2次，每次間隔5 min，取2次平均值；若2次血壓值相差較大，測量第3次血壓并取3次平均值。本研究干預6個月，共收集12次血壓值，未測血壓算作當次血壓未達標。管理人群的高血壓管理效果評價采用管理人群血壓控制率=血壓達標人數/登記管理高血壓總人數*100%，血壓達標標準采用時期達標，時期達標是指選定時期不同時段測量的血壓值，同一患者70%以上血壓值控制在140/90 mmHg以下者。

1.4 人員培訓 健康教練(health coach)團隊為我院獲得健康教練資格認證的臨床內科醫生4名、護士3名、健康管理師3名組成。健康教練培訓流程：加拿大多倫多大學社會工作學院及焦點解決中心項目主任及導師Haesun Moon擔任教練課程的講師，進行為期1年的健康教練課程專業培訓，培訓課程內容包括積極傾聽、開放式問話、目標導向共創解決等晤談技巧，同時為保證健康教練培訓的規范性，培訓期間每人需完成60個案例的健康教練實踐錄音。

2 結果

2.1 干預前后依從行為比較 干預前，兩組在依從行為總得分及六維度得分比較無統計學差異(P>0.05)；干預后除吸煙維度外，觀察組高血壓行為依從性各維度得分及總得分均優于對照組，兩組在自我管理意向、生活方式、態度、責任、藥物治療及依從行為總得分的結果比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后依從行為得分比較

2.2 干預前后血壓控制情況比較 干預前，兩組的血壓自測率、血壓達標率、收縮壓、舒張壓水平無顯著差異(P>0.05)。干預后，觀察組的血壓自測率、血壓達標率均高于對照組，收縮壓低于對照組；差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者干預前后血壓控制達標比較[n(%)]

表3 兩組患者干預前后血壓數值比較

3 討論

高血壓是我國最常見的慢性病，是以動脈血壓持續升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素和死因之一。控制高血壓是心血管病預防的切入點和關鍵措施，因而積極研究有效的高血壓控制策略具有重要的意義。

本研究人群基線血壓控制率分別為46.2%、49.5%，遠高于孫寧玲等[6]報道的我國高血壓專病門診患者血壓控制率26.8%，可能是本研究納入的對象大部分為杭州市離退休干部。這部分人群每年均參加我院為期15天的療休養，近年我院積極開展基于成功老齡化理念下的慢性病健康管理服務。美國就診高血壓病患者的控制率達60.9%[7]，這也說明我國對于高血壓的控制仍有不足。研究發現高血壓控制率與高血壓行為依從性如服藥依從性、生活方式依從性、血壓自我監測依從性有關[8-9]。本研究人群高血壓依從行為總體水平處于中等水平，目前針對行為依從性的干預方式有健康教育、動機訪談、焦點解決導向干預策略等，動機訪談、焦點解決導向干預策略等干預方式屬于認知行為干預范疇。研究發現認知行為干預較常規健康教育更能促使患者作出行為改變，有效提高患者行為依從性，有利于血壓控制[10]。

健康教練技術是一種全新的認知行為改變干預技術，該技術基于健康行為個體理論如行為分階段改變理論等，采用了心理行為干預技術如焦點解決短程治療、認知行為療法、動機式訪談等，激發了患者的內在動力，促進個體的健康行為持續性改變，從而幫助患者實現自己的健康目標[11]。本研究結果提示，經過6個月的干預健康教練組在高血壓依從行為總得分及五個維度得分及血壓自測率、血壓達標率、收縮壓顯著優于常規教育組。David等[12]研究發現通過健康教練支持及指導患者進行家庭自測血壓可以提升高血壓患者的血壓控制。Anjana等[13]對未控制糖尿病、高血壓、高脂血癥患者的健康教練技術干預后的效果持續情況進行了隨訪，發現停止干預后隨訪1年，患者在糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓方面的干預效果仍然維持良好。在使用健康教練技術干預高血壓患者的過程中，發現不但患者高血壓相關的知識和技能得到提升，且患者與醫生溝通能力及患者對自我管理高血壓的信心明顯增強，而這是促使行為發生改變的關鍵。在晤談的過程中了解到患者認為這種改變與干預策略更具個性化，以一種全新視角看待患者在疾病管理中的作用，強調了患者在慢病管理中的主導地位，重視患者的個性化需求有關。

提高行為依從性的前提在于行為改變，持續的健康行為改變不但提高血壓的達標率，更能進一步預防高血壓乃至其他慢性病所帶來的并發癥。研究表明行為改變與患者的知識技能、經濟水平、社會家庭支持、醫療條件、思維模式、情緒等因素有關[14]。常規健康教育可以提升患者知識與技能，但卻不能很好地將知識與技能轉化為行為改變。健康教練技術在行為改變方面較常規健康教育具有明顯的優勢，可能與健康教練過程中著重探究了醫生的醫囑與建議是否與患者在慢病自我管理自愿作出行為改變的選擇是否一致、澄清了患者最有可能做出行為改變的一小步是什么、在患者行為改變的過程中給予支持、幫助患者自己找到或建立完全個性化的解決行為改變過程中困難的方法有關。Sarah等[15]有關慢性病患者是否從健康教練技術中獲益的綜述中指出現有采用電話方式進行的健康教練技術干預模式可分為腳本化、非腳本化、計劃式、反應式四種，腳本化、計劃式干預模式注重提供健康教育，非腳本化、反應式模式在患者需求的滿足上更有優勢。由于我國高血壓患者的慢病健康素養水平仍處較低水平，急需管理慢病相關知識技能，同時圍繞以患者需求為中心這一慢病管理理念；本研究采用計劃式、腳本化結合反應式健康教練技術干預模式，提供高血壓患者自我管理相關知識及技能，同時促進高血壓患者行為改變，提高高血壓行為依從性及血壓控制率。

本研究驗證了健康教練技術干預能有效提升老年高血壓患者的行為依從性，有助于提高血壓控制率。為進一步觀察健康教練技術在行為改變的可持續性方面的效果，擬對這部分人群進行后續追蹤隨訪。我國已經步入人口老齡化社會，慢性病問題日益突出，運用健康教練技術干預高血壓患者的管理新模式是對慢病管理的一種全新探索。