心臟康復教育在冠心病患者心臟康復中的應用

季建琴，袁亞芳

(紹興文理學院附屬醫院 心內科，浙江 紹興 312000)

近年來，我國冠心病發病率日趨增高，藥物、介入或外科手術等治療方法雖然能夠在一定程度上控制病情，但仍無法有效延緩動脈粥樣硬化的進展[1]。心臟康復是心臟疾病的健康管理理念，目的在于延緩冠心病進展、預防不良事件的發生、減少反復住院治療[2]。當前，我國冠心病患者對心臟康復的參與率和依從性均不高，加上傳統的護理健康教育對于康復行為缺乏有效干預，使得心臟康復的效果得不到保證[3]。臨床護理路徑是一種標準化護理流程，可減少護理過程中的主觀性和隨意性，提高護理效率[4]。本研究嘗試建立規范化的心臟康復臨床護理路徑，將心臟康復的隨意性減至最低，并參照患者生活質量的改變、自我效能的變化和相關危險因素的控制評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—12月我院心血管內科收治的冠心病患者200例。納入標準：⑴符合1997年WHO冠心病診斷標準；⑵意識清楚，無交流障礙；⑶日常生活可以自理；⑷住院期間和出院后均有照護者。排除標準：⑴嚴重心律失常、心功能Ⅳ級等心臟惡性事件；⑵合并腦、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑶伴有精神疾病或意識障礙；難以溝通。基于隨機數字表法則，將入選患者分為研究組和對照組各100例，研究組接受心臟康復教育，對照組接受常規健康教育，兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 心臟康復教育

1.2.1 第1 階段 主要在院內對患者實施康復教育，目的在于協助患者了解心臟康復的知識，樹立恢復健康的信心。整個階段分為7個有序的步驟：①入院后對患者進行系統評估，針對個體制定康復教育計劃，鼓勵其建立戰勝疾病的信心；②責任護士向患者講述冠心病的基礎知識，康復理療師指導其進行簡單、安全的活動，以及正確的飲食指導；③病區醫師向患者介紹正確的藥物服藥方法；④責任護士與病區醫師一起向患者講述冠心病危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等)的自我管理；⑤康復理療師向患者講述冠心病患者運動注意事項；⑥科護士長向患者講述心理社會因素對冠心病的影響；⑦患者住院期間，反復強化上述健康教育內容，叮囑其填寫康復日志，詳細記錄血壓、血糖、血脂、服藥情況、飲食狀況、運動情況、各項檢查項目的結果等等。

1.2.2 第2階段 時間為出院后的第1～2周。患者于門診復診期間，康復護理路徑團隊成員繼續對其進行全面的健康教育，未能及時復診的患者，可通過電話隨訪、微信等方式進行，內容仍然以活動指導、飲食指導、服藥指導、自我管理為主，特別囑咐填寫康復日志，并參照運動測試結果，進行運動評估，制定出個性化、安全性好的心臟康復運動方案。

1.2.3 第3階段 時間為出院后的第3～6周。通過門診復診、電話隨訪、微信等方式，康復護理路徑團隊成員對患者的康復情況進行持續追蹤，健康教育內容同上，并根據情況及時調整心臟康復運動方案，以及鼓勵患者堅持康復計劃，增強其恢復的信心。

1.2.4 第4階段 時間為出院后的第7周之后。仍然通過門診復診、電話隨訪、微信等方式，康復護理路徑團隊成員繼續上述健康教育，對患者的康復情況進行追蹤和調整心臟康復運動方案，目的在于通過持續改善生活方式和正確用藥，協助患者堅持心臟康復，達到最終提高二級預防的能力。

1.3 評估指標

1.3.1 中國心血管患者生活質量量表[5]該量表包括6個條目，分別是一般生活、體力活動、工作狀況、病情狀況、社會心理狀況和醫療狀況，評分范圍為0～154分，分數越高，則生活質量越高。

1.3.2 一般自我效能量表[6]該量表用于評估患者的自我效能感。整個量表共10個條目，按照likert 4點計分法，給予1～4分，評分范圍為10～40分，分數越高，則自我效能越好。

1.3.3 冠心病相關危險因素 本研究設定的冠心病相關危險因素有：高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等。干預前和干預后分別記錄患者的相關指標：血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、體質指數(BMI)和吸煙數，計算血壓達標率、吸煙率。血壓達標標準為：收縮壓 90～140 mmHg，舒張壓 60～90 mmHg。吸煙參照WHO制定的標準：每日吸煙≥1支，即為吸煙。

2 結果

2.1 干預前后患者生活質量、自我效能比較 干預前，兩組患者生活質量量表總評分比較(t=1.861)、自我效能評分比較(t=0.893)，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者量表總評分、自我效能評分均升高，且研究組改變更加顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后患者生活質量量表總評分和自我效能評分的比較分)

注：*與研究組比較，t=15.702，P=0.001；#與研究組比較，t=13.863，P=0.001。

2.2 干預前后患者冠心病相關危險因素的變化 干預前，兩組患者吸煙率、血壓達標率、LDL-C、HbAlc和BMI的差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者吸煙率、LDL-C、HbAlc和BMI均下降，血壓達標率上升，且研究組改變更加顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后患者冠心病相關危險因素的比較分)

注：*與本組干預前比較，P<0.05；#與對照組干預后比較，P<0.05。

3 討論

心臟康復具有延緩冠心病進程、預防冠狀動脈再狹窄、改善心功能、提高生活質量的作用[7]。當前，臨床上的心臟康復健康教育大多以口頭說教為主，效果不甚理想。護理人員對心臟康復的認知程度、有無心臟康復培訓經歷以及能否發動患者參與心臟康復是心臟康復能否產生效果的重要因素[8]。臨床護理路徑是一種高效、科學的醫護管理模式，以期望在標準化的護理流程中實現精細化、程序化的醫護計劃。本研究的臨床護理路徑是參照2007年ACC/AHA的心臟康復與二級預防指南制定，具備一定的權威性，故可作為規范化的心臟康復路徑。

心臟康復健康教育以最終的“行為”改變為目的，而“知識”是改變“行為”的基礎，“信念”則是改變“行為”的動力。本研究將“生活質量”的改變視為“行為”改變，將“自我效能”視為“信念”，而“臨床護理路徑”則是將“知識”轉化為“信念”、實現“行為”改變的手段。在患者住院期間，首先對其進行系統評估，制定個體化的康復教育計劃；之后院內1階段的康復教育，均嚴格遵照既定的康復路徑表完成，隨意性大大減少；每1次實施教育前都對之前的學習內容給予評價，有效保證了教育質量，使患者在住院期間學到了有價值的心臟康復知識。為確保自我管理的長期有效，需給患者進行隨訪支持[9]。本研究的院外3階段康復教育中，研究組患者得到了持續有效的康復管理，保證了已經獲得的康復知識得以牢記，通過門診復診，動態觀察危險因素指標的控制，并根據變化調整康復計劃，提高了患者的康復信心，改變了患者的“行為”，并且患者生活質量和自我效能均呈現更加顯著的改善。

心臟康復的最終目標是通過改善生活方式實現對冠心病高危因素的控制，減緩疾病的進程，以達到降低發病率和死亡率、逆轉動脈粥樣硬化的目的[10]。本研究中，研究組患者經過6個月的心臟康復后，冠心病的高危因素得到了更加有效的控制，這表明“行為”的改變是“高危因素”被控制的有效前提。

綜上所述，對冠心病患者實施康復臨床護理路徑，可以提高心臟康復的效果，具體表現為生活質量和自我效能的提高，以及相關高危因素的控制。