不同入路方式全髖關節置換術的療效及安全性比較

劉卓男，林佩達

(舟山市普陀區人民醫院 骨科，浙江 舟山316100)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關節疾病及股骨頸骨折的重要術式，其臨床療效已被認可。目前，側后方入路是THA最常見的入路方式，具有入路易掌握、顯露充分等優點，但其創傷大、恢復時間長[1]。近年來，前方入路THA因具有創傷小、恢復快等特點而逐漸受到關注和重視[2]。本研究分別給予THA患者側后方、前方入路方式治療，比較二者療效及安全性，為臨床選擇合適的手術入路提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2017年6月本院由同一組醫務人員行初次THA治療的患者120例，經臨床癥狀、影像學等、實驗室檢查均具有嚴重性髖關節疾病且符合THA的適應癥[1]，患者年齡>40歲，均無精神病病史，排除有髖部神經肌肉疾病、其他部位骨折等疾病或有THA禁忌癥者。本研究經倫理委員會審批通過，所有患者知情同意。將120例患者依據隨機數字表法分為前方組和側后組，各60例，側后組：年齡44～80歲，體質量指數17.63～29.19 kg/m2；前方組：年齡46～80歲，體質量指數17.57～29.08 kg/m2；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療 兩組均取健側臥位、腰硬聯合麻醉、Zimmer 公司全髖關節生物型假體及相關器械。前方組給予前方入路THA治療：于髂前上棘外側兩橫指、再沿遠端平行股骨干長軸兩橫指處切開皮膚長7～8 cm，沿闊筋膜張肌與臀中肌間隙進入、顯露髖關節囊前方、切開髖關節囊后，常規安放假體。側后組給予側后方入路THA治療：Kidney支撐架在恥骨和骶骨處支撐骨盆、保護骨性突起，經大轉子后1/3 處平行于患側下肢縱軸切開皮膚、沿股外側軸延伸至臀大肌、顯露大轉子、切斷近端1/3股方肌及距大轉1 cm處各外旋肌腱、切開后方關節囊后，常規安放假體。兩組術畢常規止血、縫合、引流、抗凝、預防感染等處理，術后當日常規指導屈髖及直腿抬高鍛煉、術后3 d攝X線片及助行器下部分負重功能鍛煉、術后3～4周拄單拐行走，術后5～6周后完全負重功能鍛煉，期間切忌過度鍛煉，術后3、6、12個月定期隨訪，攝X線片。

2 結果

2.1 手術情況 前方組手術時間明顯高于側后組，前方組切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間明顯低于側后組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 并發癥發生情況 兩組均無假體松動、髖關節脫位等嚴重并發癥。前方組并發癥發生率明顯低于側后組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組髖關節功能比較 兩組術前HHS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3 d及3、6、12個月HHS評分顯著高于術前，前方組術后3 d及術后3、6個月HHS評分顯著高于側后組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后12個月HHS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4及圖1、圖2。

表4 手術前后兩組HHS評分比較(分)

注：a與本組術前比較，P<0.05。

圖1 女，71歲，左側股骨頭壞死，前方入路THA治療，術前(A)、術后3d(B)、術后12個月(C)X線片

圖2 男，74歲，右側髖關節骨性關節炎，側后方入路THA治療，術前(A)、術后3d(B)、術后12個月(C)X線片

3 討論

THA是臨床上常用的骨科大型術式，通過置換人工關節假體，可有效協助建立和恢復關節結構及功能，已成為股骨骨折、髖關節炎、股骨頭壞死等嚴重骨病成功、成熟、標準的治療技術[4]。THA的傳統入路為側后方，可有效顯露髖關節內情況而使術中可直觀地進行相關手術操作，但其切口大、創傷大，且需破壞后側關節囊及過多剝離臀大肌，易導致創傷性并發癥及造成關節脫位[5]。而前方入路是近年來發展起來的微創入路，其基于自然解剖間隙，可有效減少THA術中對髖關節周圍肌肉組織的損傷，具有損傷小、疼痛反應輕、術后功能恢復快和脫位率低等優點[6]。

本研究結果顯示，前方組切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、并發癥發生率明顯低于側后組，前方組術后3 d及術后3、6個月HHS評分明顯高于側后組，因此筆者認為與前方入路比較，側后方入路THA可有效減少患者手術創傷及并發癥，更有利于患者早期髖關節功能恢復。分析原因可能是由于前方入路中，其直接入路會直接對患者髖關節及其周圍組織造成了較大的創傷，導致了神經損傷、切口感染、褥瘡等并發癥的發生，不利于患者的術后康復和早期功能鍛煉，從而影響了髖關節功能的恢復。而本研究的側后方入路中，可能由于其通過自然解剖間隙進入股三角到達術區，能夠減少直接入路對患者髖關節及其周圍組織的創傷，且以闊筋膜張肌為標志、深筋膜切口在闊筋膜張肌內側部分，能夠更容易向外進入闊筋膜張肌與臀中肌間隙及向內進入股三角，從而進一步手術創傷，有助于保護了髖關節及其解剖、血運、神經的穩定性、完整性，并減少了神經損傷、切口感染、褥瘡等并發癥的發生，為患者術后身體康復提供了良好的條件，使患者早期能夠有效恢復髖關節功能。同時，本研究顯示兩組術后12個月HHS評分比較無統計學差異，這可能是由于兩種入路THA均能有效協助患者建立和恢復關節結構及功能，且隨著患者身體和置換處與假體愈合，從而均能夠恢復患者的髖關節功能。但本研究中，前方組手術時間明顯高于側后組，可能與前方入路手術操作較為復雜、術者對術式不熟練等有關。筆者總結在THA入路選擇中，應嚴格控制手術適應癥，如體重過大、有髖關節嚴重創傷或發育不良或手術史者，應放棄前方入路而選擇可直接顯露髖關節、直觀手術操作的側后方；而前方入路THA具有一定的學習曲線，需術者長期實踐，但隨著手術病例的增多、過了學習曲線階段后，其優勢應可以得到體現；最后還應做好患者術后功能鍛煉指導，以保證治療效果。

綜上所述，研究認為與前方入路比較，側后方入路THA可有效減少患者手術創傷及并發癥，更有利于患者早期髖關節功能恢復，值得臨床作進一步推廣。