羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉對老年髖關節置換術患者認知功能的影響

方錫勇，王華標

(1.安吉縣第三人民醫院 麻醉科，浙江 安吉 313300；2.紹興市上虞人民醫院 麻醉科，浙江 紹興 312300)

髖關節置換術(hip arthroplasty，HA)是治療髖類風濕關節炎、骨關節炎、骨頭壞死等疾病常用的術式，通過置換髖關節人工假體，可有效重建髖關節功能，其療效已被臨床認可[1]。目前，全麻是HA主要的麻醉方式，具有良好的鎮痛鎮靜作用，但常易導致老年患者術后認知功能障礙(dysfunction，DF)的發生，嚴重影響患者康復[2]。近年來，硬膜外麻醉逐漸被應用于多種手術中，其中羅哌卡因、舒芬太尼是常用的藥物，因其具有局部作用強、全身反應少等優點而受到關注和重視，但其對老年HA患者認知功能的影響尚無定論[3]。本研究通過在全麻基礎上給予老年HA患者羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉，探討其對患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2018年3月安吉縣第三人民醫院收治的老年HA患者300例，納入標準：年齡60～80歲、無精神病病史，術前美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級、無DF，接受單側HA，④簽署知情同意書；排除標準：有本次麻醉藥物過敏史，有心、肝、腎等嚴重性疾病，術前1個月內有激素、α2-腎上腺素能受體激動劑等可能影響結果的治療史；依據隨機數字表法分為硬膜組和全麻組各150例，本研究經安吉縣第三人民醫院倫理委員會審批通過。硬膜組：男80例、女70例，年齡60～80歲、平均70.82±4.61歲，體質量指數17.53～28.67 kg/m2、平均24.57±4.04 kg/m2，ASA分級為Ⅰ級52例、Ⅱ級98例，術中出血量702～1087 mL、平均870.15±86.79 mL，手術時間64～87min、平均78.92±8.82 min，全麻組：男82例、女68例，年齡60～80歲、平均70.80±4.58歲，體質量指數17.46～28.76 kg/m2、平均24.62±4.05 kg/m2，ASA分級為Ⅰ級54例、Ⅱ級96例，術中出血量701～1094 mL、平均866.12±86.12 mL，手術時間66～86 min、平均78.35±8.62 min，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 硬膜組于入室后監測心電圖、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等，取患側臥位、兩腿略屈曲，于L2—L3間隙旁為穿刺點并行硬脊膜外腔間隙穿刺、向頭側端置管4 cm，完畢后改平臥位并注入0.1%羅哌卡因(10 mL:0.1 g×5支，國藥準字H20060137，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)+0.4 μg/mL舒芬太尼(1 mL:50 μg×10支，國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司)，術中可按手術需要追加0.5%羅哌卡因3～5 mL，觀察5～10 min、確認調節麻醉平面

1.3 觀察指標 比較兩組血流動力學、麻醉效果、麻醉藥物用量、蘇醒及認知功能情況。①血流動力學，觀察和記錄麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、術中(T2)、術畢(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；②麻醉效果[4]，肌松效果良好、術中牽拉反應(切皮、置換等創傷性操作時對患者造成的反應不影響手術操作)未使患者出現不適為優，肌肉松弛(肌松)差、術中牽拉反應非常明顯(增加鎮痛藥物劑量2～3次后仍嚴重影響手術操作)為差，肌松尚可、術中牽拉反應在患者耐受程度內(增加鎮痛藥物劑量2～3次后可完成手術操作)為良，優良率=(優數+良數)/總例數×100%；③麻醉藥物用量、蘇醒，觀察和記錄麻醉藥物用量和呼之睜眼、蘇醒時間；④認知功能，于T0和術后12 h、24 h采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評估[5]，總分0～30 分，<26分為DF。

2 結果

2.1 兩組MAP、HR比較 硬膜組和全麻組T0的MAP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)，硬膜組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組MAP、HR比較

注：*與全麻組同期比較，P<0.05。

2.2 兩組麻醉情況比較 硬膜組麻醉藥物用量、呼之睜眼時間、蘇醒時間明顯低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。硬膜組麻醉優良率(94.67%)明顯高于全麻組(86.67%)，差異有統計學意義(χ2=5.672，P=0.017)。

表2 兩組麻醉藥用量和術后康復比較(min)

2.3 兩組認知功能比較 硬膜組和全麻組T0的MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，硬膜組術后12 h、24 h的MMSE評分明顯高于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。術后，硬膜組DF率(4.00%)明顯低于全麻組(12.00%)，差異有統計學意義(χ2=6.522，P=0.011)。

表3 兩組MMSE評分比較(分)

3 討論

近年來，HA、尤其是老年HA的應用逐漸增多，因術中需進行骨折復位、關節置換、神經肌腱修補等操作會造成嚴重的損傷，因此手術過程往往需采用全麻處理，以有效鎮靜鎮痛并利于管理循環和呼吸[6-7]。但有研究顯示，HA的單純全麻中，其達所需麻醉深度的麻醉劑量較大，易對患者的循環系統產生嚴重的抑制，尤其是老年患者的身體狀態和機能處于逐漸減退的階段，其機體代謝功能低下，易導致腦細胞損傷、甚至DF[8-9]。

硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方法之一，常采用羅哌卡因、舒芬太尼等藥物通注射入椎管，以阻滯中樞神經而發揮麻醉鎮痛的作用。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥，具有抑制神經細胞鈉離子通道、阻斷神經興奮與傳導的作用，舒芬太尼是是一種強效的阿片類鎮痛藥，起效快、用藥量小、神經阻滯完善、不良反應少[10-11]。將硬膜外麻醉復合應用至手術全麻中，可有效提高患者的麻醉效果，并可有效減少麻醉藥物用量，有利于減少麻醉藥物所致的不良事件[12-13]。

本研究結果顯示，硬膜組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，硬膜組麻醉優良率明顯高于全麻組，此結果與岳喜軍等[14]、Srendar等[15]研究結果基本一致，表明羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉能夠有效改善老年HA患者血流動力學、提高麻醉效果。這可能是硬膜外麻醉配合全麻共同麻醉，能夠產生麻醉疊加的作用，從而有效穩定了患者的血流動力學并提高了其麻醉效果。同時，本研究中，硬膜組麻醉藥物用量、呼之睜眼時間、蘇醒時間及DF率明顯低于全麻組，硬膜組術后12 h、24 h的MMSE評分明顯高于全麻組；這可能是由于本研究通過硬膜外注入中羅哌卡因、舒芬太尼等麻醉藥物，能夠作用于脊髓以上阿片受體，持續地阻滯疼痛傳導通路中疼痛沖動上行及神經興奮與傳導[10-11]，產生了較為完善的神經阻滯而使全麻全身麻醉能夠維持在較淺的狀態，有效減少了全麻所需麻醉藥物的使用而減少了其對患者的循環系統的抑制，不僅促進了患者的蘇醒康復，還能夠有效減少患者認知功能的不良影響及DF的發生。