職工醫(yī)療保險個人賬戶的制度邏輯、現(xiàn)實困境及優(yōu)化路徑

摘? ?要：我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在互助共濟(jì)性不足、大量資金沉淀與貶值、醫(yī)保整體抗風(fēng)險能力削弱以及功能異化等較為嚴(yán)重的問題，制約著職工醫(yī)療保險制度的公平有效運行。因此，需要從降低劃入個人賬戶繳費比例、擴(kuò)大支付范圍、完善使用功能、逐步建立和推廣門診費用統(tǒng)籌制度等方面對個人賬戶進(jìn)行改革優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：個人賬戶;制度邏輯;實踐困境;優(yōu)化路徑

中圖分類號：C91? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ?doi：10.3969/j.issn.1009-6922.2019.03.018

文章編號：1009-6922（2019）03-98-06

一、引言

1998年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號文件），標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的全面展開，并逐步實現(xiàn)了由公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險制度的歷史性轉(zhuǎn)變。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度借鑒新加坡保健儲蓄計劃的經(jīng)驗，并參考城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險改革的做法，實行“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式，形成醫(yī)療保險個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金，由參保職工和用人單位共同承擔(dān)基本醫(yī)療保險繳費。職工醫(yī)保制度設(shè)計的初衷在于通過社會統(tǒng)籌基金的橫向互濟(jì)來分散疾病帶來的財務(wù)風(fēng)險，通過個人賬戶的縱向積累增強(qiáng)個人責(zé)任意識，約束患者過度醫(yī)療的行為，防止醫(yī)療費用的惡性膨脹，在制度改革中體現(xiàn)“公平和效率兼顧”的原則。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立和運行二十年以來，與我國社會主義初級階段生產(chǎn)力水平基本相適應(yīng)，實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的順利轉(zhuǎn)型和平穩(wěn)過渡，有力地保障了廣大參保職工的基本醫(yī)療需求。職工醫(yī)保個人賬戶在制度設(shè)計之初就被賦予了激勵性、約束性、積累性和支付性等政策功能，實踐也證明個人賬戶是在強(qiáng)化職工責(zé)任意識、激勵職工參保繳費、減少醫(yī)療資源浪費和抑制醫(yī)療費用惡性膨脹等方面取得了一定的成效。但是隨著制度的運行，個人賬戶的弊端也逐漸顯現(xiàn)，資金積累沉淀過多、互助共濟(jì)性不足、不合理的使用和監(jiān)管困難等逐漸暴露出的問題不容忽視。當(dāng)前廣大人民群眾面臨的“看病難、看病貴”問題還沒有得到根本性的解決，個人賬戶是否實現(xiàn)了制度設(shè)計所追求的“公平”與“效率”引發(fā)了理論界和實務(wù)界的廣泛爭議，其改革與發(fā)展也受到社會公眾的高度關(guān)注。

二、建立職工醫(yī)療保險個人賬戶的制度邏輯

（一）明確個人責(zé)任，激勵職工參保繳費

我國的醫(yī)療保險制度改革是伴隨著經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)行的。在計劃經(jīng)濟(jì)時代，國營企業(yè)和部分集體企業(yè)實施“勞保醫(yī)療”制度，統(tǒng)包職工及其直系親屬和退休人員的醫(yī)療費用，是典型的“企業(yè)保險”模式，這造成國家財政和企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重，制度本身運行也面臨困境。上世紀(jì)90年代，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制逐步建立和國有企業(yè)改革步伐加快，我國提出了“效率優(yōu)先，兼顧公平”的改革理念，國家和企業(yè)“大包大攬”的社會保障體制進(jìn)行配套改革，醫(yī)療保險制度也由勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向社會醫(yī)療保險。由“企業(yè)保險”向“社會保險”的轉(zhuǎn)型，要求國家、企業(yè)和個人之間進(jìn)行責(zé)任分擔(dān)，通過個人繳費明確個人在醫(yī)療保險制度上承擔(dān)的責(zé)任。但是考慮到由勞保醫(yī)療的“企業(yè)統(tǒng)包”轉(zhuǎn)變到社會醫(yī)療保險的繳費制，職工可能會認(rèn)為自身利益受損，在觀念上難以接受，會產(chǎn)生抵觸情緒，增加舊制度向新制度的轉(zhuǎn)軌的阻力。為了減小改革阻力，在職工醫(yī)療保險制度上設(shè)立了個人賬戶，明確個人賬戶的個人所有權(quán)，建立自我保障意識，在制度上起到提高勞動者積極性、激勵職工參保繳費、擴(kuò)大制度覆蓋面的作用。實踐也證明，個人賬戶在推動制度平穩(wěn)轉(zhuǎn)型和參保擴(kuò)面上發(fā)揮了不可替代的重要作用。

（二）通過機(jī)制設(shè)計，約束過度醫(yī)療行為

醫(yī)療保險市場存在明顯的信息不對稱特征，這必然產(chǎn)生道德風(fēng)險。在參加醫(yī)療保險的情況下，醫(yī)療保險的“第三方支付”機(jī)制對疾病造成的醫(yī)療費用進(jìn)行分散和補(bǔ)償，客觀上降低了醫(yī)療服務(wù)價格，導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的過度需求。參保人一旦患病，可能會比在未參保的情況下消費更多的醫(yī)療服務(wù)，使用更昂貴的治療藥物和設(shè)備，消耗更多的醫(yī)療資源，導(dǎo)致“小病大養(yǎng)”“小病大治”“門診擠住院”等不合理的就醫(yī)行為，由此便產(chǎn)生醫(yī)療需方的道德風(fēng)險。我國職工醫(yī)療保險設(shè)置社會統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶，明確個人賬戶資金為參保人個人所有，“小病”門診費用由個人賬戶支付，不足部分需要參保人自行承擔(dān);“大病”住院費用在起付線以下部分可由個人賬戶支付，起付線以上部分由統(tǒng)籌基金按照一定比例進(jìn)行補(bǔ)償。在這種“統(tǒng)賬結(jié)合”的機(jī)制設(shè)計下，醫(yī)療費用越高，個人賬戶需要分擔(dān)的部分也隨之提高。由于個人賬戶所有權(quán)明晰，為了減少個人賬戶資金的支出，作為“理性人”的患者將會減少不合理的醫(yī)療消費。因此個人賬戶在政策設(shè)計上被賦予了約束患者不合理就醫(yī)行為和道德風(fēng)險、抑制醫(yī)療費用膨脹的功能。

（三）作為醫(yī)療儲蓄賬戶，應(yīng)對人口老齡化風(fēng)險

疾病的發(fā)生具有不確定性，這種不確定性造成個人效用和福利水平的損失。為了應(yīng)對可能發(fā)生的疾病風(fēng)險，可以提前對醫(yī)療費用進(jìn)行一定的積累，從而增加確定性。醫(yī)療保險個人賬戶的實質(zhì)就是一個醫(yī)療資金儲蓄賬戶，當(dāng)參保人處于年輕或健康狀態(tài)時，按照工資比例劃入個人賬戶的資金將會進(jìn)行積累，多繳多得，體現(xiàn)“效率優(yōu)先”的理念;當(dāng)參保人處于年老或發(fā)生疾病狀態(tài)并產(chǎn)生醫(yī)療費用時，患者用個人賬戶所積累的資金支付一部分醫(yī)療費用，這是一種年輕向年老、健康向疾病、現(xiàn)時消費向?qū)硐M的縱向資金分配與平衡策略，以期為抵御將來可能發(fā)生的醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險提供一定程度的保障。從上世紀(jì)90年代開始，我國逐步進(jìn)入老齡化社會，考慮到老年人面臨更大的疾病風(fēng)險，日常小病、慢性病和大病發(fā)生的概率也都比較高，更需要提前做一定的積累。因此通過個人賬戶的強(qiáng)制性自我儲蓄為將來年老患病預(yù)先儲備醫(yī)療資金，可以起到減輕統(tǒng)籌基金和財政醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用，在一定程度上緩解老齡化帶來的醫(yī)療費用支付壓力。

（四）支付門診費用，降低管理成本

支付功能主要是指用個人賬戶內(nèi)儲蓄積累的資金支付小病或門診費用，也是個人賬戶最直接的政策功能。如果制度上不設(shè)置個人賬戶，對所有的醫(yī)療費用都納入統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償范圍，則患者的每一筆醫(yī)療費用不論大小都需要經(jīng)過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的審核與報銷或者支付程序，會產(chǎn)生較高的管理成本，影響醫(yī)療保險制度的運行效率;或者為了提高效率而控制管理成本，通過劃分門診與住院的方式，保“大病”而對“小病”不納入補(bǔ)償范圍，則會制約醫(yī)療保險制度的保障覆蓋面，這樣便產(chǎn)生了制度運行成本與保障覆蓋面之間的矛盾。尤其是對于老年人來說患有小病和慢性病是較為普遍的現(xiàn)象，小病就診頻率高、慢性病要長期治療，從長期來看門診費用也較高，但是由于無需住院，無法獲得統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償。個人賬戶制度設(shè)計的初衷是利用積累資金支付此類小病、慢性病的門診醫(yī)療費用，能夠在一定程度上保障患者醫(yī)療需求、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時，通過個人賬戶支付的簡易程序，降低醫(yī)療保險基金的管理成本，提高制度運行效率。

三、職工醫(yī)療保險個人賬戶的現(xiàn)實困境

（一）不具有互助共濟(jì)屬性，缺乏風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

“互助共濟(jì)是一種精神，也是處理風(fēng)險的有效方法，互助共濟(jì)性是社會保障的天然屬性。”醫(yī)療保險個人賬戶所有權(quán)明確，具有明顯的私人物品屬性，實質(zhì)上是強(qiáng)制醫(yī)療儲蓄賬戶，不具有互助共濟(jì)功能，與社會保障的互助精神相矛盾。醫(yī)療保險倡導(dǎo)的互助共濟(jì)實際上是一種社會資源的再分配，表現(xiàn)為高收入者向低收入、年輕人向老年人、健康者向患病者的再分配，用于分散疾病給參保人帶來的財務(wù)風(fēng)險，保障其基本的醫(yī)療需求。但是在個人賬戶作為參保人的私人物品，互助共濟(jì)和再分配功能缺失，助長了個人主義、利己主義而忽視了集體主義與公益精神;由于個人賬戶的收入和積累與工資水平、年齡和健康狀況等因素相關(guān)聯(lián)，造成高低收入者之間、年輕人和老年人之間、健康者和患病者之間獲得醫(yī)療保障和健康機(jī)會的不平等，有悖健康的普惠性和平等性。因此從學(xué)理上來看，個人賬戶與社會保險的互助共濟(jì)性相矛盾，無法在參保群體間起到分散醫(yī)療風(fēng)險的作用。

（二）大量沉淀與貶值，資金利用效率低下

長期以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶都有大量的資金結(jié)余，并且每年都保持著高速的增長（見表2），2010年我國職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余1734億元，2013年累計結(jié)余達(dá)3323億元，至2016年已經(jīng)達(dá)到5200億元，占職工醫(yī)療保險基金總結(jié)余（個人賬戶+社會統(tǒng)籌基金）的比重高達(dá)57%—75%，個人賬戶結(jié)余占據(jù)了職工醫(yī)保基金總結(jié)余的一半以上。此外，由于個人賬戶利息收益率遠(yuǎn)低于通貨膨脹帶來的物價上漲指數(shù)（CPI），個人賬戶沉淀的資金面臨著大幅度貶值的風(fēng)險。一方面，當(dāng)前我國醫(yī)療保險的保障水平并不高，“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象仍然存在，群眾看病難、看病貴等問題還沒有得到根本性解決;另一方面，個人賬戶作為整個醫(yī)保基金的一部分，大量資金沉淀未得到有效利用，造成福利和效用的損失，使醫(yī)療保險基金的使用面臨效率低下的局面。

（三）限制統(tǒng)籌基金規(guī)模，醫(yī)保抗風(fēng)險能力削弱

按照職工醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”的籌資模式，職工醫(yī)療保險的繳費率一般為工資的8%，其中個人繳納2%，用人單位繳納6%。個人繳費部分全部進(jìn)入個人賬戶，用人單位繳費部分按照25%—35%的比例劃入個人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。由此可計算出劃入個人賬戶的資金約為工資的3.5%—4.1%左右，占職工醫(yī)療保險繳費總額的43.7%—51%左右。按照各地一般將用人單位繳費的30%左右劃入個人賬戶的做法，個人賬戶占據(jù)了整個醫(yī)保基金繳費收入的比重達(dá)到47%。個人賬戶劃入比例的不同將對統(tǒng)籌基金的運行和平衡產(chǎn)生較大的影響，這與部分地區(qū)統(tǒng)籌基金不足具有直接的關(guān)聯(lián)性。此外，近年來為了解決群眾看病難、看病貴的問題，我國將許多醫(yī)保目錄外的病種和藥品納入醫(yī)保支付目錄，由統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償和支付，這在一定程度上對醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付能力提出了更大挑戰(zhàn)，事實上也有部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支和累計結(jié)余穿底的情況。大量個人賬戶資金的沉淀和貶值嚴(yán)重削弱了醫(yī)療保險的支付保障能力和整體抗風(fēng)險能力。

（四）功能異化和浪費嚴(yán)重，存在監(jiān)管難題

現(xiàn)階段我國民眾的保險意識和互助精神比較缺乏，沒有真正理解個人賬戶的作用和意義，醫(yī)保卡變成“購物卡”的情況較為普遍，導(dǎo)致個人賬戶存在較為嚴(yán)重的功能異化和浪費現(xiàn)象。很多群眾利用醫(yī)保卡中的積累的個人賬戶資金購買營養(yǎng)品、化妝品和生活用品等非醫(yī)療物品，甚至出現(xiàn)個人、藥店和藥販子倒賣藥品獲利等非法套現(xiàn)行為，存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險。國家審計署對28個省、166個市和569個縣2015年和2016年上半年的醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行抽查審計，抽查共涉及資金3433.13億元，3715個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2002個定點零售藥店以及其他相關(guān)單位，審計發(fā)現(xiàn)1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被套現(xiàn)或用于非醫(yī)療物品支出。然而當(dāng)前對醫(yī)保卡個人賬戶的監(jiān)管存在制度漏洞、信息系統(tǒng)不完善、監(jiān)管責(zé)任推諉等問題，對這類行為的監(jiān)管有著很大的難度和較高的成本，對個人賬戶資金使用存在監(jiān)管上的困難。

四、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的優(yōu)化路徑

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶在實踐中暴露出諸多缺陷，對個人賬戶進(jìn)行改革已經(jīng)成為理論界和實務(wù)部門的一種共識，但是當(dāng)前對待個人賬戶具體改革方式并未形成統(tǒng)一的觀點，主要存在兩種主張：一是徹底取消個人賬戶，將個人繳費和單位繳費全部納入社會統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)互助共濟(jì)性，提高制度運行效率;二是短時間內(nèi)取消個人賬戶難度較大，應(yīng)該在暫時保留的同時進(jìn)行調(diào)整和改革。個人賬戶雖然存在互助共濟(jì)性不足、運行效率低下、限制統(tǒng)籌基金支付能力及存在嚴(yán)重的功能異化等問題，但是在強(qiáng)化職工參保繳費意識和約束不合理的醫(yī)療費用膨脹等方面發(fā)揮著一定的作用，改革不可能一蹴而就，有計劃有步驟地進(jìn)行完善也許是更好的選擇。基于福利剛性原則和帕累托改進(jìn)的需要，當(dāng)前對個人賬戶應(yīng)該采取“優(yōu)化”而不是“取消”的漸進(jìn)式改革。

（一）逐步降低劃入個人賬戶的繳費比例

當(dāng)前職工醫(yī)療保險繳費劃入個人賬戶的比例過高，普遍達(dá)到繳費工資的3.8%，占繳費總額的47%左右，是產(chǎn)生職工醫(yī)療保險公平和效率問題的重要原因之一。因此首先應(yīng)該降低用人單位繳費劃入個人賬戶的比例，并逐步使用人單位和個人繳費部分全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金，弱化個人賬戶的積累功能，提高職工醫(yī)療保險基金的使用效率和增強(qiáng)互助共濟(jì)性，實現(xiàn)向取消個人賬戶的平穩(wěn)過渡，最終實現(xiàn)所有參保人之間風(fēng)險共擔(dān)。

（二）擴(kuò)大個人賬戶使用范圍

通過建立家庭賬戶，實行“家庭共享”政策，允許參保職工的配偶、子女和父母等家庭成員使用其個人賬戶支付醫(yī)療費用和購買藥品，實現(xiàn)家庭層面的互濟(jì)和共享。由于參保職工和家庭成員在健康利益上是高度一致的，因此家庭賬戶在提高資金使用效率的同時也可以從主觀上抑制參保人違規(guī)使用個人賬戶的沖動，維持個人賬戶的激勵和約束功能。或者允許使用個人賬戶結(jié)余資金為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，從而有利于克服居民醫(yī)療保險在自愿參保政策下逆向選擇嚴(yán)重的問題，提高基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面。

（三）完善個人賬戶的支付功能

當(dāng)前個人賬戶只限于進(jìn)行醫(yī)療領(lǐng)域的消費，但是基于人群的異質(zhì)性，參保人年齡、收入和健康狀況存在較大差異，導(dǎo)致個人賬戶資金的使用和積累多寡不均，并且無法調(diào)劑使用，沒有實現(xiàn)整體的效用最大化。因此可以允許使用個人賬戶超過一定額度的結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險，作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，有利于建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人抵御重大疾病風(fēng)險的能力，例如廣東、上海等地允許使用個人賬戶結(jié)余購買商業(yè)健康保險。或者用于疾病預(yù)防及健康管理方面，如寧波、成都等地則將個人賬戶投入到預(yù)防接種、定期健康體檢和康復(fù)管理等領(lǐng)域。

（四）逐步建立和推廣門診費用統(tǒng)籌制度

門診費用即通常所說的“小病”費用，主要由參保患者的個人賬戶支付或者自費。但是近年來隨著慢性病患病率的提高和醫(yī)療費用的整體上漲，門診費用也成為廣大參保患者不小的負(fù)擔(dān)，個人賬戶的積累資金在支付門診費用時也顯得入不敷出。因此不少地方已經(jīng)探索和嘗試將門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，對門診費用個人賬戶支付不足部分由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，并設(shè)置門診起付線和封頂線進(jìn)行約束，在增強(qiáng)醫(yī)保資金互助共濟(jì)性的同時提高了使用效率。門診費用統(tǒng)籌將是個人賬戶的改革方向，隨著門診統(tǒng)籌制度的逐步建立和完善，個人賬戶的功能將會弱化，為最終取消個人賬戶奠定基礎(chǔ)。

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責(zé)任編輯：秦利民

[收稿日期]2019-04-10

[作者簡介]田先榮（1996—），男，江西贛州人，中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保險。