藥品零加成政策對公辦醫院藥學部轉型的影響分析

張韌

[摘要] 該文采用文獻研究法，搜集、查閱、整理相關文獻，摘錄重點、深入研究、得出結論。藥品零加成政策大背景下，主動加快藥學學科角色定位與職能轉變，迫在眉睫。應依托政策支持，轉變醫院藥學工作模式，準確定位藥學學科職能，深化工作內涵，合理規劃配置醫學人才資源，提高隊伍專業水平、綜合素質，提升藥學專業服務價值，使醫院醫學順利轉型。

[關鍵詞] 藥學部;藥品零加成;公辦醫院;轉型

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0187-04

近年，我國公立醫院綜合改革持續深入推進，15%的藥品加成政策被取消，這意味著實行60余年“以藥養醫”運行機制被取締。此番改革一時間將醫院藥學推向了改革的風口浪尖，醫學科作為醫院的重要技術科室之一，它不再是從前的利潤部門，科學功能、工作職能的巨大變化，未來醫院藥學的地位越來越重要，充滿著機遇和調整。但是目前醫學學科還處于模糊發展階段，甚至一些醫院醫學被邊緣化，尷尬的處境使得藥學部必須積極應對醫學發展方向和醫師的生存壓力，認真思考如何把握機遇，通過自身轉型獲得全新的發展。

1? 歷史由來

1.1? 藥品加成政策的由來

“藥品加成”就是醫院可以在藥品批發價基礎上加價15%～20%賣出，以補償自身運行和發展經費。這個制度最早是我國在建國初期50年代設立的，當時我國處于經濟薄弱、財政無法充足補償虧損的困難時期，這種補償機制通過放權讓利，擴大了醫院的自主權，對保障醫療機構正常的運營發揮了非常重要的作用，并一直延續至今。

1.2? 藥品加成政策的弊端與政策應對

“藥品加成”在設立早期確實具有積極意義，但是隨著我國經濟社會的飛快發展，這種政策導致的“以藥補醫”問題逐步演化成醫療機構的逐利機制，醫院和醫生通過大處方、用貴藥、多用藥等逐利傾向，推高醫療費用，使得濫用藥、大輸液、藥價虛高等問題日趨嚴重，不但加重了人民群眾的經濟負擔，還大大損害群眾身體健康，據統計，我國每年因錯誤用藥而損害健康的人群高達250萬，數目驚人，這跟“藥品加成”引發的藥品安全問題不無關系[1]。2009年是我國新醫改元年，公立醫醫改革“牽一發而動全身”。隨著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及一系列的配套政策措施出臺，新醫改破繭而出，此番改革重點集中在基本醫療保障走向“全民”、基本公共衛生服務均等化“上臺階”、國家基本藥物制服“破冰”、公立醫院改革“探路”等幾個方面[2]。改革啟動以來醫療在很多領域都取得不錯的成效，唯有公醫改革步履蹣跚[3]。究其原因，“以藥養醫”“以藥補醫”的頑疾是公立醫院改革的新難點[4]。新醫改啟動以來，國家衛生部門一直將取消藥品加成作為破除這個頑疾的突破口，通過推行補償機制改革，逐步實現藥品零差率，探索醫療、醫保、醫藥聯動，解決老百姓看病貴的問題[5]。但是藥品零加成改革牽涉利益面廣，醫院、醫生必須接受洗禮，直面改革帶來的諸多挑戰和利益受損，使得公立醫院改革困難重重。

2? 發展沖擊

2.1? 藥品零差率政策對醫院運行的影響

公立醫院改革要求回歸公益性，取消藥品加成首先在試點地區基層醫療衛生機構鋪開，到2016年底2017年初，部分地區省市級三級醫院也陸續加入試點。該政策實施后，對醫院運行產生的主要影響包括[6]：①結余減少。藥品零加成直接影響是藥品收入減少，而由于缺乏各級財力的投入和支持，尤其非大型醫院沒有掌握優勢資源，得到的支持更是少之又少，使得醫院資金流動性降低，加大了收支不平衡的風險，從而影響了醫院日常運營和建設投資，而推開藥品零加成后相應的醫院薪酬體系并未明朗，切走這塊蛋糕后醫院難以確保醫護人員待遇不減少，這樣的醫院運行環境顯然不能長久，必會對醫院長遠發展帶來不利影響。②資金缺口凸顯。藥品零差率政策實施后相應的政府政策扶持未同步到位而造成了醫院資金緊缺問題日益嚴重，而醫院在醫療設備的采購、日常藥品的購入和儲備往往需要大量的資金。③醫療服務費有所提高。在藥品加成取消后，為補償醫院收入，不同程度地提高了醫療服務費，從而調整醫院收入結構，在一定程度上緩和了藥品加成取消政策實施后公立醫院的資金壓力，擬補醫院收入的不足，同時醫護人員診療、護理費用的提高，醫護工作人員的勞動價值、技術服務價值得到體現，獲得社會的尊重，大大激勵了醫護工作者。

2.2? 藥品零差率政策對藥學學科發展的沖擊

2017年全國公立醫院推行藥品零差率政策，這項重大改革使得藥學學科面臨前所未有的挑戰[7]，具體表現在：①地位改變，學科發展需要重新定位。作為醫院重要學科之一，醫院藥學部一直是醫院的利潤部門，藥品零差率改革更是使得很多醫院對藥學學科的關注和支持驟減，有點醫院甚至為了減輕成本，直接將門診藥房移出醫院，藥學學科面臨著自身發展的嚴峻考驗。②藥師隊伍需要尋求自我發展。一直以來，相比歐美發達國家，我國45萬的藥師隊伍顯然原因不足，而且長期以來，藥學部主要職能定位是負責醫院的“供應保障”，藥師并不參與臨床，平時工作要求基本停留在“發對藥，發好藥”，基本處于醫藥分離狀態，以致藥師人才專業分工不細，專業素養也急需提高，隊伍整體實力不濟。在藥品零差率政策實施后，醫院對藥學部門的投入會減少，再加上本來就實力較弱的人才隊伍，不及時積極轉型，很容易會使這支隊伍走向邊緣化。③政策支持力度不足。藥品零差率政策實施后，相應的政策扶持并未及時跟上，各市各區由于財政實力的不同，資金投入也有所區別，一些發達地區，一些占有優勢資源的三級醫院還能吸引政府投入，而一些欠發達地區，一些沒有優秀資源的普通醫院只能另謀出路。從之前試點醫院實踐來看，政府的平均補償水平僅僅在60%左右，并未能及時、足額到位，使得醫院收入水平遠遠低于藥品零加成政策實施前。政府的補助只是短期能緩解醫院的壓力，然而機遇總是與危機并存，從長期來看，及時調整現有政策，如藥事服務費、藥師立法等[8]的政策出臺，重新審視藥學學科內涵，加大藥師隊伍的培養并實現藥學學科的功能轉型才是獲得可持續發展的關鍵。

3? 政策支持

3.1? 加大政府補償力度

我國公立醫院在長期藥品加成政策下運營，藥占比一直超出40%，而世界發達國家地區只有10%的比率[9]。新一輪醫改中，政府提出2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而這快蛋糕的缺失，政府必須加大財政投入，以擬補公立醫院面臨的收入損失，合理的補償也是公立醫院要實現公益性的基本保障。新醫改下，主要任務是要破除“以藥補醫”，并以此為關鍵理順醫療服務價格，增加政府投入，改革后，藥品加成收入被取消，公立醫院的合理收入因此減少，除了服務收費和政府補助的兩條補償渠道外，還通過其他措施給予補償，如提高部分技術服務收費、增設藥事服務費等，堅持醫療、醫保、醫藥聯動，通過醫療保障基金支付、提高政府投入等給予補償。要減少藥品零差率對醫院收入的影響，以不低于政策前公立醫院收入水平為標準，那么政府要加大投入力度，然而在新常態下，地方財政收入進入中低速增長區間，增速下降將會成常態。此外因實行藥品零差率而調整的醫療服務價格會納入醫保支付范圍，以補償公立醫院的收入。藥品零差率政策是公立醫院藥學轉型發展遇到的一大挑戰，政策實施后，公立醫院改革成敗與否的關鍵是政府財政投入是否長期切實到位、醫保能否為提高的醫療服務費買單，只有這兩個因素得到有效保障，改革才能順利推進。

3.2? 落實藥事服務費

藥事服務這個概念在我國是一個全新概念，它是對醫師和藥師提供專業服務收取的專業費用，國家新醫改方案就提出了增設藥事服務費，這是取消“藥品零加成”后公立醫院的經濟補償機制之一。但是藥事服務費相關的收費標準、收費條目、配套方案等遲遲未出臺，對藥事服務費的本身概念也未有一個準確的界定，社會對藥學服務價值還缺乏認知，一時間爭議重重，藥事服務費也遲遲未正式走上舞臺。相比藥事服務費，醫生診療費在藥品零加成啟動后就實現了普遍的上調。以南京為例，南京率先在全國實現公立醫院醫藥價格改革全覆蓋，大幅上調醫生診療費，但藥事服務費就遲遲未有出臺。南京市公立醫院尚未設立西藥調配、臨床藥學服務等收費項目，與藥學有關的收費項目仍僅僅停留在血藥濃度監測、抗腫瘤藥物血樣濃度定量檢測、用藥指導、中藥調配加工等等。臨床藥學服務專業價值得不到體現，藥師們的辛勤勞動也沒有得到應有的承認，顯示出明顯的滯后性，同時也反映了醫院藥學在醫療機構并未受到足夠的重視，尤其在藥品零加成政策出臺后，他們在醫院的地位尷尬，甚至要面臨“生存問題”。藥事服務費的收取，是對醫改后藥師工作職能重新定位的一個很好的催化劑，通過藥事服務費的收取，肯定藥師技術服務價值，才能提升藥師地位。因此，盡快出臺藥事服務費相關項目、物價等政策，推動藥事服務費的全面鋪開[10]，是藥物零加成政策后公辦醫院藥學部能順利轉型的重要因素之一。

3.3? 推動臨床藥師制建設

新醫改下，我國要求逐步建立臨床藥師制，但是目前，藥師價值仍然沒有得到專業層面上給予的肯定，長期以來藥品加成政策下重醫輕藥，醫師作用被忽視，身份模糊，老百姓對藥師的印象更是停留在藥房賣藥、窗口發藥，對臨床藥師更是了解甚少。我國醫護一體的醫療服務體系更是讓藥師長期處于邊緣地位，并未很好發揮其在藥學服務方面的作用，僅僅強調了保障藥品供應的服務。因此，長期以來許多醫院臨床藥師人力配備嚴重不足，服務能力也有待提高，而藥學高等教育重理論而輕實踐，臨床培訓基地水平良莠不齊，因此藥師很難真正融入醫療團隊，其臨床“藥學技術”服務并未完全得到患者、醫生的認可和接受[11]。然而臨床藥師在臨床合理用藥中發揮這越來越重要的作用，因此建立臨床藥師制度迫在眉睫，通過衛生部門從立法角度，建立藥師法、臨床藥師制，明確醫院藥師的工作定位，制定臨床藥師職業準入標準[12]、規范臨床藥師培訓機制等[13]，建立以患者為中心、以合理用藥為目標，建立臨床藥師參與臨床藥物治療的管理制度。

4? 轉型應對

在公立醫院全面取消藥品加成的當下，一向被視為收支結余中心，撐起公立醫院利潤半邊天的藥學相關工作一夜間轉身成為醫院成本中心，在醫院現實運營壓力大增后，醫院藥學部更是面臨著如何運轉，該往哪個方向走的嚴峻考驗，國家重新定位藥學服務，也為藥學部門更好的轉型升級提供契機。新醫改破除了傳統的“以藥養醫”頑疾后，藥學行業應該抓住機遇，竭力提升藥學服務價值，通過整合功能、創造更多形式、深化內涵，轉變為以“患者”為本、以臨床藥學專業技術支持的新模式，服務患者、協作臨床，真正讓社會了解、理解并接受藥學服務價值[14]，為藥學工作迎來新的機遇與活力。

4.1? 工作中心由“藥物”轉變為“患者”

隨著公立醫院改革深入，藥學服務需要“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”。以“藥物”為中心的臨床藥學階段，臨床藥學工作重點依舊是“藥”，主要以收集藥物信息、告知用藥方法、檢測部分藥物濃度等藥理學范疇的工作為主。

藥品零加成政策后，設立藥事服務費呼之欲出，這項目收費對象是患者，是藥學人員為患者提供專業服務后收取的費用，藥學人員工作中心應該轉變為對人的用藥管理，為患者提供專業技術服務，保障用藥安全，臨床藥師參與查房、個性化用藥定制，協助醫生正確使用藥物，真正把工作中心轉變為“患者”。

4.2? 服務模式由“后臺”轉變為“面對面”

我國傳統的醫院藥師工作模式是在后臺服務，更多時候是 “躲”在醫生背后，“躲”在實驗室，做一個“后臺”技術支持者，更多時候是在后臺進行藥品供應。然后在新醫改時期賦予藥師新的內涵，藥師是保證社會安全和公眾生命安全不可替代的力量，醫院藥學的未來，以藥學服務為主，不但要為消除減輕患者癥狀、治愈疾病提供服務，還要體現出豐富的人文關懷，要具有改善患者健康和生活質量的使命感[15]。無論是藥學實踐還是藥學研究都體現出前所未有的與患者的緊密聯系。因此，未來的藥師服務模式從面向藥物變為直接面向患者，由“后臺”直接轉為與患者的“面對面”。

4.3? 專業水平由“粗淺”轉變為“精深”

零加成帶來的改變使得藥師定位和發展都迎來一系列不小的變革，服務模式的改變、服務領域的拓寬、服務內涵的深化，對藥師專業水準提出了更高的要求，藥師轉型迫在眉睫。然而由于傳統醫藥模式下，臨床藥師自身儲備不足，缺乏扎實的臨床知識和臨床經驗，并未能獲得患者和醫生的信任和配合，并未能真正意義上從容地開展藥學服務工作。因此需要合理規劃配置藥學人才資源，加強隊伍建設工作和藥學人才的系統、專科、專業的藥學培訓，并讓藥師回歸臨床實踐，與醫生、護士進行有效對接，不斷提升醫師隊伍專業水平向精、深轉變。

4.4? 綜合素質由“被動”轉變為“積極”

新醫改政策的出臺實施，醫院藥學需要實踐不斷創新和發展，適應改革。尤其是醫學服務工作被賦予更豐富的工作內涵，藥師需要直面患者，直接參與到患者的藥物治療，藥師不僅僅要局限在其專業知識的提升，還需具備多學科知識、及時了解前沿知識，積極主動提升自身綜合素質。

公立醫院綜合改革全面推開，當下我國邁入藥品全面零加成時代，藥學工作在面臨危機和挑戰的同時，也迎來新的機遇。在零加成時代，藥學工作被賦予更多的形式與內涵，在改變“看病貴，看病難”這一頑疾的同時，更帶來了全新的具有人文關懷的全程化藥學服務。醫院藥學工作將從后臺走向前臺，向著以患者為中心加速轉型，醫院藥學部應該更加大膽創新，用更豐富的形式讓藥學工作探索出一條可持續發展的道路。

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