子宮肌瘤子宮切除術后發生的盆腔播散性平滑肌肉瘤個案報道

凌玲

【摘 要】 目的：探討子宮肌瘤子宮切除術后發生盆腔播散性平滑肌肉瘤的治療方法及發病原因。方法：回顧性分析1例良性子宮肌瘤行子宮切除術后發生的盆腔播散性平滑肌肉瘤患者的臨床資料。對治療方法進行報道，并通過B超、病理學檢測及各項生化指標測定分析播散性平滑肌肉瘤發生的原因。結果：病檢結果顯示該患者盆腔腫瘤、雙側卵巢、宮頸殘端及部分結腸均有梭型細胞肉瘤，屬于平滑肌肉瘤，腸粘膜示輕度慢性炎，癌組織4枚，直徑0.6～1cm，腸周淋巴結3枚呈反應性增生。患者經腹腔惡性腫瘤減瘤術（腫瘤切除、雙側卵巢切除、殘端宮頸切除、乙狀結腸切除及降結腸直腸吻合術）治療后轉至腫瘤內科行?？浦委?，好轉后予出院。結論：惡性腫瘤可能和前次子宮和雙輸卵管切除術使用旋瘤器，肌瘤細胞播散至其他部位惡變種植有關，也可能是來源于腸道或其他器官的平滑肌組織并出現了播散轉移。

【關鍵詞】 子宮肌瘤子宮切除術;盆腔播散性平滑肌肉瘤;病因分析

研究報道，近年來子宮肌瘤發病率不斷攀升，且多發于中老年婦女。臨床上常采用子宮切除術對子宮肌瘤進行治療，其能有效控制子宮肌瘤擴散，從而提高患者生活質量[1]。但行子宮切除術后，仍有部分患者肌瘤可能播散到腹腔、盆腔及腸道等部位，形成播散性平滑肌瘤，但發展為惡性腫瘤的少見報道[2]。本院收治1例良性子宮肌瘤行子宮切除術后病情惡化發展為腹腔惡性腫瘤的患者，診斷為腹腔平滑肌肉瘤。筆者對該盆腔播散性平滑肌肉瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，闡述腹腔平滑肌肉瘤的發生病因及臨床治療方法，具體報道如下。

1 病例資料

患者，女，50歲，2016年2月22日外院因“子宮肌瘤”行腹腔鏡鞘內全子宮切除+雙輸卵管切除術。2018年9月17日查體：體溫36.7℃，血壓112/71mmHg;專項檢查：外陰，已產式，發育正常;陰道，暢，粘膜正常，見少量白色分泌物，陰道頂端盆腔內觸及不規則質硬包塊，直徑約2cm;宮頸未見明顯宮頸組織;附件，左側附件區捫及一直徑6cm包塊，質硬活動欠佳，右側附件區未捫及明顯包塊;行輔助檢查：婦科B超，子宮殘端低回聲，肌瘤可能，雙附件區低回聲，肌瘤可能;盆腔磁共振成像（MRI），盆腔多發占位，子宮術后多發性種植病灶可能。2018年9月26日患者入住后完善相關檢查，血常規、出凝血、輸血前八項、肝腎功能、胸片、泌尿系B超未見明顯異常。2018年9月28日患者上腹部B超：肝囊腫，膽囊多發息肉，胰腺、脾臟未見明顯異常。

2 治療方法及效果

2018年9月29日患者全麻下行剖腹探查術，發現結腸及腹膜表面見多個大小不等實質性腫瘤，與腸管關系密切，直徑約7cm，殘留宮頸頂端見7×5×4cm實性腫瘤，右側圓韌帶殘端見4×4×3cm實性腫瘤，雙側卵巢萎縮，予以切除部分腫瘤送快速病理檢查。初步考慮間質源性惡性腫瘤，術中請腫瘤科醫生會診，建議行乙狀結腸切除術。和家屬溝通取得同意后，逐行腹腔惡性腫瘤減瘤術，具體包括：腹腔腫瘤切除+雙側卵巢切除+殘端宮頸切除+乙狀結腸切除+降結腸直腸吻合術。手術順利，術中出血600mL，予以輸血治療，無輸血反應，術后予以預防感染、補液支持、預防血栓形成等治療。

術后病檢結果提示：盆腔腫瘤、雙側卵巢、宮頸殘端及部分結腸均有梭型細胞肉瘤，結合免疫組化標記結果確診為平滑肌肉瘤，肉瘤組織局部侵及腸管漿膜層及肌層，腸粘膜示輕度慢性炎。腸系膜查見癌組織4枚，直徑0.6～1cm。腸周淋巴結3枚呈反應性增生。

對癥支持治療后，2018年10月8日患者血細胞分析5類組合：血紅蛋白109.0g/L、紅細胞壓積32.9%;電解質K+3.35mmol/L;出凝血組合檢查：D二聚體1.820mg/L升高;其他生化檢查未見異常。繼續對癥支持治療1周后，2018年10月15日患者一般情況好，未訴不適，食欲睡眠好，大小便正常，查體：生命體征平穩，心肺聽診無異常。腹軟，腹部切口愈合好，無紅腫，硬結，無滲出，如期拆線，傷口Ⅱ/甲愈合;陰道無出血。請腫瘤科會診建議轉腫瘤內科行?？浦委?，予以出院。

3 討論

相關研究指出[2]，子宮肉瘤是一類源自于子宮平滑肌、內膜間質和結締組織的惡性腫瘤，也可繼發于子宮平滑肌瘤，占婦科惡性腫瘤近3%，主要包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤等。子宮平滑肌瘤是一種良性病變，其惡變率極低，但有子宮肌瘤旋切術后發生盆腔內播散性肌瘤的相關報道[3]。如術中肌瘤組織已存在惡變，則在利用旋瘤器旋切肌瘤或子宮過程中會造成惡性病變細胞的播散種植復發，影響患者的進一步治療效果和生存率[4]。

本研究個案中，患者于2016年確診為良性子宮肌瘤并行腹腔鏡鞘內全子宮切除+雙輸卵管切除術，且術后病理提示為子宮平滑肌瘤。2年后該患者盆腔MRI提示，盆腔多發占位，醫師術前認為可能是子宮肌瘤術后多發性良性種植病灶，但術中術后病理均提示該患者是盆腔惡性腫瘤，雙側卵巢、宮頸殘端及部分結腸為平滑肌肉瘤。根據本次手術病理結果，首先考慮到的是前次手術病理是否存在誤差，有首次手術子宮肌瘤就已存在惡變可能，遂對前次病理切片進行了會診，綜合結果認為無誤差，確實是平滑肌瘤，無惡變。至此，筆者結合患者資料及相關報道[5]認為該患者本次發生的惡性腫瘤和前一次子宮切除手術密切相關，有可能是子宮和雙輸卵管切除術使用旋瘤器，肌瘤細胞播散至其他部位，并惡變種植。該患者子宮肌瘤手術預后不佳，癌變細胞累及播散至盆腔、卵巢、腸管等，發生了惡變種植，因此臨床醫生建議患者進行了腹腔惡性腫瘤減瘤術，具體包括：腹腔腫瘤切除+雙側卵巢切除+殘端宮頸切除+乙狀結腸切除+降結腸直腸吻合術。同時該患者病理檢測還發現腸粘膜有輕度慢性炎，腸系膜查見癌組織4枚，直徑0.6～1cm，腸周淋巴結3枚呈反應性增生。因此該患者惡性腫瘤也有可能來源于腸道或其他器官的平滑肌組織并出現了播散轉移，具體病因有待后續深入探究。

參考文獻：

[1] 劉麗，許艷瑾，尹伶.我國子宮肌瘤的流行病學特征[J].現代預防醫學，2014，41（02）：204-207.

[2] 林仲秋，梁金曉，林榮春.《FIGO 2015婦癌報告》解讀連載四—子宮肉瘤診治指南解讀[J].中國實用婦科與產科雜志，2015，31（12）：1082-1087.

[3] 王凱麗，郭瑞霞，苑中甫，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后腹膜播散性平滑肌瘤病10例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2017，52（08）：533-538.

[4] 黃曉暉，曾俐琴，金文艷.腹腔鏡術后腹膜播散性平滑肌瘤病及文獻復習[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2017，13（02）：183-188.

[5] 胡東東，馮文.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后盆腔種植一例[J].中國綜合臨床，2017，33（09）：859-860.