論機體的抗損傷修復是厥陰病的病理基礎

肖黨生 楊介鉆 方 輝

浙江大學醫學院附屬第一醫院 浙江 杭州 310003

《傷寒論》中厥陰篇的內容爭議頗多。近些年來，國內的一些學者對厥陰進行了廣泛而深入的討論[1-4]。筆者在理論研究中建立了新型理論模型，同時結合臨床實踐發現，《傷寒論》中厥陰病形成的機理在于人體陰血恢復過程出現異常，其內涵遠不止厥陰篇的內容，《金匱要略》中的各個篇章應該是從《傷寒論》厥陰篇章中分割后而形成的。

1 新型理論模型的建立

建立理論模型，通過對理論模型的分析，再在實踐中進行驗證，這是現代科學研究的重要手段。筆者以傳統中醫理論的陰陽學說為核心，結合現代生理學研究基礎，分別在細胞水平和人體水平構建了理論模型[5-6]，現將模型以圖示的方式列出如下。

圖1 細胞內代謝過程模式圖

圖2 人體內代謝過程模式圖

在細胞代謝模式圖中，細胞內有兩個核心生理過程。一個是能量物質氧化成代謝終產物的過程，這是一個化氣過程，屬陽；另外一個是基因表達過程，這個過程以DNA復制，轉錄以及蛋白質合成為基礎（即中心法則），通過蛋白質構建細胞結構，從而維持細胞功能和結構的穩定，屬陰。這兩個核心代謝通路可以進行適當切分：代謝終產物的排泄屬太陽經的生理學基礎；能量物質進入細胞后的轉換過程屬于少陽經的生理學基礎；能量物質的形成過程屬于陽明經生理學基礎。細胞中的遺傳信息是少陰經的生理學基礎；以中心法則為核心的蛋白質合成過程是厥陰經的生理學基礎；蛋白質合成后發揮其生理功能，并在完成其生理功能后降解的過程就屬于太陰經的生理學基礎[7]。

在人體模型中，能量代謝過程和干細胞分裂分化過程是體內的兩個核心生理過程。能量代謝過程的核心在于將食物氧化成代謝終產物，屬陽。干細胞分裂分化包括干細胞存儲、動員，體細胞生成、死亡等過程。通過這一過程，受精卵細胞可以發育成為成熟個體，人體也能夠維持生理結構和功能的穩定，并在損傷后進行修復。干細胞分裂分化過程伴隨有人體生理結構的形成，屬陰。人體中的這兩個生理過程進行適當切分后就可以建立三陰三陽的生理學基礎：食物在胃腸道的消化吸收過程屬于陽明；吸收后的能量物質進行轉化轉運過程屬于少陽；能量物質徹底氧化和代謝終產物的排泄屬于太陽；干細胞的存儲屬于少陰；干細胞動員后通過分裂分化生成體細胞的過程屬于厥陰；體細胞行使生理功能，并在完成生理功能后死亡就屬于太陰[7]。

細胞是人體結構和功能單位。人體內的能量代謝過程是以細胞的能量代謝過程為基礎，進行了相應的延伸。人體中干細胞分裂分化過程是以細胞內基因表達為基礎，并且是細胞基因表達的外在體現。無論在人體還是細胞中，能量代謝過程都是核心，這也是氣一元論在細胞水平和人體水平的具體體現。

2 厥陰經的現代生理學基礎

在細胞中，厥陰經的生理學基礎就是以中心法則為基礎的蛋白質合成過程。在人體中，厥陰經的生理學基礎是干細胞分裂分化過程。無論是細胞還是人體之中，厥陰經都體現了生命現象的本質特征：構建生命體結構；維護生命體的生理結構及其功能的穩定性；在抗損傷過程中實現生命體的自我修復。《黃帝內經》對厥陰經的論述中也或多或少隱含著這種認識。

2.1 厥的含義：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”這是《傷寒論》中對“厥”的解釋。《說文解字》指出“厥，發石也”，用現代語言表述就是“發射石塊”。《說文解字》和《傷寒論》中對“厥”的解釋存在非常大的差異。張仲景以及更早的醫家使用“厥”字必然蘊含深刻的含義。《素問·靈蘭秘典論》中載：“腎者，作強之官，伎巧出焉。”“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”腎藏精，腎精化血是人體所有生命現象的基礎，這就是“腎者，作強之官，伎巧出焉”的意義所在。腎精耗竭，人體死期也將至。存儲于人體的腎精只能以少量、逐次、連續動員的方式進入厥陰肝經化血濡養五臟六腑、四肢百骸。“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，這可以理解為肝決定了腎精動員的數量，化血多少，以及對化生的陰血分配。從象思維的角度來看：腎精動員量就如同投石機的裝石量；如何化血，能夠化生多少血量，化血后如何進行分配就如同投石機如何發射，發射強度以及發射到何方等。腎精動員不足，化陰生血能量下降或者分配不當，臟腑得不到濡養，出現陽無所附，化氣能力下降，機體產熱不足，形成手足逆冷的表現。由此可見，“厥”字的應用確有獨到、準確之處。陰陽氣相順接的過程就是指陰精化血濡養臟腑并推動臟腑進行化氣的過程。腎精出現不足，厥陰經的化血濡養能力就會出現異常，臟腑就出現陰血虧虛，化氣能力不足，外在表現就可以是手足逆冷。

2.2 陰陽氣相順接的現代生理學基礎：細胞中的DNA和人體中的干細胞系統可以認定是腎精的生理學基礎[5-7]。DNA結構決定其具有存儲遺傳信息和指導蛋白質合成的雙重功能。中心法則顯示，蛋白質的合成既需要遺傳信息轉錄，也需要以氨基酸為主的能量物質作為底物（包括單糖和脂類）。DNA損傷，遺傳信息喪失，RNA合成障礙以及能量物質供應不足都會導致細胞內蛋白合成下降，進而影響細胞功能（見圖1）。

骨髓中的間充質干細胞可以視作人體內干細胞儲備庫[8]。骨髓中干細胞不僅可以分裂分化形成血細胞，還能夠遷徙到人體各種組織器官后定向分裂分化形成體細胞，實現人體組織細胞的更新，并通過體細胞完成組織器官正常的能量代謝和生理功能。干細胞的分裂分化過程需要吸收細胞外的單糖、脂肪酸以及氨基酸等能量物質，并將部分能量物質轉變成為自身生理結構。在分裂分化過程中，干細胞內的基因進行了有序的啟動和關閉，主導著干細胞分裂分化方向和體細胞的生成。

綜上，“陰陽氣相順接”的現代生理學基礎就是在遺傳信息指導下，細胞將以氨基酸為主的能量物質作為底物合成蛋白質，并通過蛋白質來指導細胞內的能量代謝過程。同樣的生理過程如果發生在干細胞內，則會推動干細胞分裂分化形成體細胞，并通過體細胞執行認識生理代謝功能。能量物質缺乏，遺傳信息表達減少，干細胞分裂分化過程受阻，這些都會導致能量代謝過程下降，陰陽氣相順接出現障礙，手足厥冷也就不可避免。

3 《傷寒論》中厥陰病的范疇

厥陰經的生理學基礎涉及了人體和細胞內生理結構的更新。根據厥陰經的生理學基礎，厥陰病就可以理解成為人體內化血過程的失常，涉及到臟腑之陰，波及到上、中、下三焦，病變廣泛，看似雜亂無章，但核心明確。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”這是厥陰病的提綱證。提綱證中的“消渴，氣上撞心，心中疼熱”涉及到了心肺。張仲景只在厥陰提綱證和《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”中提到了消渴，筆者認為消渴是肺臟陰血化生出現異常，這種異常將會導致肺痿、肺癰以及咳嗽上氣等疾病。《傷寒論》中的“消渴”只是一種漸進消退的渴感，不需要過多進水。因此，其中的第377條言：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈。”即為此理。“氣上撞心，心中疼熱”是對心的病變的描述，大致相當于心慌、心悸、心煩以及心胸疼痛等臨床表現。臨床工作中發現，除了氣質性心臟病、冠心病外，焦慮癥、抑郁癥等精神類疾病的癥狀都伴隨有心慌心悸或者煩躁不安的表現[9-10]。反之，患者以心慌心悸為主訴時常兼有焦慮或者抑郁情緒的表現。腎精化血過程出現異常可以導致心血不足，臨床就可以伴隨“氣上撞心，心中疼熱”等癥狀。“肝者，將軍之官，謀略出焉”，肝血不足就會伴有謀略出現異常，可以表現為焦慮、抑郁或者煩躁不安等，這也是《金匱要略》中百合狐惑病的病機所在。當然，《金匱要略》中的“奔豚氣病脈證治”篇和“胸痹心痛短氣病脈證治”篇也可以看做是對“氣上撞心，心中疼熱”的具體注解，也應該歸于厥陰病。

現代干細胞研究表明，細胞的分裂過程中伴隨有一定程度的分化現象。幼稚細胞具有一定的分裂能力，又伴有功能分化，具備特異性功能，但功能不強，如網織紅細胞、幼稚白細胞等。從細胞水平來看，新合成的蛋白質多為蛋白原甚至前蛋白質原，其生物活性也不強，需要進一步進行剪切、修飾之后才能最終成為具有生物活性的蛋白質。從這個角度來講，厥陰經進行著化血過程，但新生之血的功能偏弱。“饑而不欲食，食則吐蛔”就是對這種現象的寫照。“饑”表明消化功能存在，“不欲食”表明消化吸收功能不強，此時飲食僅能部分滿足生理需要，但不充分，可能誘發蛔蟲上竄而爭搶水谷的現象，即“吐蛔”。此時如果進食過量則會出現“除中”，即使不出現除中也會出現癰膿，其機理在于厥陰之血尚不足以將過量的水谷化氣，相反過量的水谷阻礙腎精化血，從而生痰生膿，肺部可以出現肺癰，腹部導致腸癰。從這一角度講，《金匱要略》中“瘡癰腸癰浸淫瘡病脈證并治”篇可以回歸于厥陰病的范疇。消化系統吸收功能不強大還表現為不能耐受藥物的攻下作用，從而表現為“下之利不止”的下焦癥狀。這里需要說明厥陰病不是禁下，厥陰病中有小承氣湯證，實踐中也發現“饑而不欲食”的病人伴有腹脹表現，或是出現嘔逆的表現（厥陰肝氣上沖而致反胃），適度下氣化濕則可以促使病情好轉，所禁忌的是攻下和峻下。由此可見，《金匱要略》中“嘔吐噦下利病脈證治”也該屬于厥陰病內容。

筆者認為，厥陰病遠不止上述內容。凡是涉及到腎精化血過程異常的疾病都應歸于厥陰病，《金匱要略》中“腹滿寒疝宿食病脈證治”“五臟風寒積聚病脈證治”“趺厥手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病脈證治”和婦科三篇都可以歸屬厥陰病之中。《傷寒論》中的“食復勞復陰陽易”篇中的內容也需要歸于厥陰病篇。

4 厥陰病誤解原因淺析

張仲景在撰寫《傷寒雜病論》的過程中應該對厥陰病有非常明確和完整的認識。《黃帝內經》的簡略表述導致了后世醫家對厥陰病形成了誤解和爭議。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”這段論述是對人體內化氣過程的簡要論述，即通陽過程的論述。《黃帝內經》中似乎缺少關于化血過程的論述。結合圖2以及對厥陰病的認識，筆者認為化血過程應該表述如下：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，下合腎精，入肝化血，濡養五臟六腑、四肢百骸，復歸陽明。“入肝化血，濡養五臟六腑、四肢百骸”則屬于厥陰肝經的生理基礎。“復歸陽明”則屬于太陽經血分證轉陽明的生理學基礎。結合現代生理學來看，食物在消化道內消化吸收以后，為干細胞分裂分化過程提供物質基礎，推動干細胞分裂分化形成體細胞，實現細胞更新，或者損傷組織的修復，而死亡細胞則被降解形成能量物質后再次被氧化降解。這就是人體內另外一條非常重要的代謝途徑，可以稱之為長代謝途徑（見圖2）。由于這條代謝途徑的存在，人體內所有的代謝過程就形成了一條封閉的環路。如果這條環路中干細胞分裂分化過程出現異常，導致生血化陰的過程出現障礙，這就會出現相應的厥陰病表現。由于陰精化血將濡養所有臟腑、四肢百骸，人體任何一個臟腑陰血化生障礙出現異常都可以歸于厥陰病的范疇，這就表明厥陰病病變的廣泛性。故可認為《金匱要略》中的內容是從《傷寒雜病論》中分離出來的。

5 結語

中醫學有著悠久的歷史，積累了豐富的理論和實踐經驗。以中醫理論為基礎，結合現代醫學的研究成果，能夠從新的視角來認識和理解中醫，并應用中醫。近幾十年來，眾多的學者從不同的角度來審視中醫，如循證醫學、系統醫學、轉化醫學以及大數據等等。在堅持傳統醫學思維過程中，結合現代醫學成果，可以形成對生命現象、生命本質的新認識，以此為基礎，構建理論模型。通過這一模型，能夠從理論上合理闡述中醫理論體系中核心概念的現代醫學基礎，并提出對張仲景《傷寒論》的新觀點和新見解。對厥陰病的認識和探討是應用這一理論模型的嘗試。當然，應用這一理論模型，將會有助于探討太陽經、少陽經、陽明經、太陰經以及少陰經的現代生理論基礎。這就需要更為深入的研究。