60例耐多藥肺結核患者中醫證候與胸部CT影像相關性分析*

周光鬧 郭 凈 陳鐘杰 劉忠達 張尊敬

浙江省麗水市中醫院 浙江 麗水 323000

耐多藥肺結核仍然是全球嚴重的公共衛生問題之一。它是指至少對異煙肼及利福平同時耐藥的結核病，具有治療費用高、治愈率低、病死率高的特點。根據WHO估算[1]，2017年全球新發耐多藥肺結核46萬例。目前結核病是全世界第九大死因，在傳染性疾病中排名第一，超過艾滋病，因此治療現癥的耐多藥肺結核患者不但是控制結核病的關鍵所在，也是亟待解決的難題。為進一步探索耐多藥肺結核患者胸部影像學特點與中醫證候兩者之間的相關性，完善和豐富耐多藥肺結核患者中醫證候內涵，筆者對浙江省麗水市臨床診斷明確的60例耐多藥肺結核患者進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取從2010年4月至2016年12月間浙江省麗水市確診的耐多藥肺結核患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡16～85歲，平均49.37±18.25歲。

1.2 診斷標準[2]：①入選前2月內痰分枝桿菌培養和藥敏試驗結果證實為耐多藥結核病；②影像學特點符合肺結核表現。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 中醫證型診斷方法：對60例耐多藥肺結核患者各癥狀出現頻率≥50%的癥狀[3]（咳嗽、口干咽燥、神疲乏力、消瘦、五心煩熱、潮熱），以及對舌脈象[3]（如脈細、脈數、脈澀、苔薄白、苔黃、苔膩、舌紅、舌淡、舌黯）進行聚類（K-Means聚類）。然后，中醫結核病專家參照聚類分析結果，結合專業知識，確定研究對象的中醫證型。

1.3.2 胸部CT檢查方法：使用螺旋CT掃描機（CT—Activion16型、上海涵飛醫療器械有限公司），常規掃描，從患者肺尖直至肺底進行連續掃描，層距為10mm、層厚為10mm，掃描參數在100～120KV之間、螺距在0.750～0.875之間，肺窗：窗寬在1000～1500之間，縱隔窗：窗寬400，在掃描過程中，空洞主要好發部位在兩肺上葉尖段以及下葉背段，另發現在掃描過程中肺結核空洞主要呈現橢圓形或者圓形，具有厚壁空洞和薄壁空洞。

1.4 統計學分析：收集患者臨床資料，確定胸部CT病灶特點并進行證候分析。主要統計中醫證型分布規律、胸部CT特點、證型與胸部CT之間的關系，研究對象的中醫證候分型采用快速聚類分析統計，P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.5 倫理審批：研究實施獲得了麗水市中醫院醫學倫理委員會的批準，所有患者參加項目前簽署知情同意書。

2 結果

2.1 中醫證型聚類分析：對60例耐多藥肺結核患者常見臨床癥狀、舌脈象進行聚類（K-Means聚類），同時由中醫結核病專家結合專業知識，將調查對象分為四類主要癥候群，并確定每一類患者的主要證型特征。經過分析結果顯示[3]：氣陰兩虛型31例，占比最高（51.67%）；其次為肺陰虧虛型14例（23.33%）；陰虛火旺型8例（13.33%），氣虛血瘀型7例（11.67%）。

2.2 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與肺部病灶范圍相關性：60例耐多藥肺結核患者肺部病灶多居右上、左上、左下葉。其中7例氣虛血瘀型耐多藥肺結核患者肺部病灶均累及全肺葉，累及面積占全肺（71.43±17.73）%。31例氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者中23例（74.19%）肺部結核病灶范圍累及全肺葉，累及面積占全肺（50.32±24.13）%，病灶累及兩肺上葉為著，其次是左下、右下、右中葉。肺陰虧虛、陰虛火旺型耐多藥肺結核患者肺部結核病灶在范圍上相近。見表1。

表1 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與肺部病灶范圍相關性

2.3 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與肺部病灶形態相關性：60例耐多藥肺結核患者肺部病灶形態以斑片影、結節灶、空洞、纖維增殖灶為著。31例氣陰兩虛型、7例氣虛血瘀型患者胸部CT均見斑片影、結節灶、纖維增殖灶；14例肺陰虧虛型、8例陰虛火旺型均見纖維增殖灶；13例（92.86%）肺陰虧虛型、7例（87.50%）陰虛火旺型見斑片影，14例（100%）肺陰虧虛型、7例（87.50%）陰虛火旺型見結節灶。6例（85.71%）氣虛血瘀型、5例（62.50%）陰虛火旺型、14例（45.16%）氣陰兩虛型、6例（42.86%）肺陰虧虛型查見空洞形成。鈣化灶在不同證型上查見的比例依次為50.00%（肺陰虧虛）、42.86%（氣血血瘀）、41.94%（氣陰兩虛）、37.50%（陰虛火旺）。樹芽征、粟粒灶、干酪性肺炎在耐多藥肺結核患者胸部CT上表現較少。見表2。

表2 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與肺部病灶形態相關性

表3 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與肺部空洞相關性

2.4 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與肺部空洞相關性：60例耐多藥肺結核患者中31例肺部陰影伴空洞形成，11例見單個空洞，20例見多個空洞，27例可見厚壁空洞，以氣血血瘀型（85.71%）、陰虛火旺型（62.50%）患者空洞出現頻率較高。在空洞數量上，11例（68.57%）氣陰兩虛型患者胸部CT見多個空洞；3例（50%）肺陰虧虛型見多個空洞；1例（20%）陰虛火旺型見多個空洞；5例（83.33%）氣虛血瘀型見多個空洞。在空洞發生部位上，10例（71.43%）氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者的右肺見空洞形成；4例（66.67%）肺陰虧虛型患者的左肺見空洞形成；4例（80%）肺陰虧虛型患者的左肺見空洞形成；4例（66.66%）氣虛血瘀型患者的兩肺同時見空洞形成。在空洞壁的厚度上，厚壁空洞在氣陰兩虛型、肺陰虧虛型、陰虛火旺型、氣虛血瘀型耐多藥肺結核伴空洞患者胸部CT上出現的頻率分別為92.86%（13/14）、83.33%（5/6）、80%（4/5）、83.33%（5/6）。見表3。

3 討論

中醫證候為疾病發生發展和演變過程中的綜合反映，以相應的脈、舌、色、形、癥、神表現出來，能不同程度顯示人體病勢、病位、病性以及病因等，證候為中醫臨床治療和診斷邏輯起點，為辨證論治的核心[4]。因此，本次研究對耐多藥肺結核中醫證候與肺部影像相關性進行分析，完善和豐富耐多藥肺結核患者中醫證候內涵，從而提高中醫辨證論治水平。耐多藥肺結核屬中醫學“肺癆”范疇，中醫學多將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四型辨證論治。本研究納入病例數為60例，以氣陰兩虛型最為多見（51.67%），這與本課題組前期的研究一致[5]，未發現陰陽兩虛的患者，但有7例氣虛血瘀型患者。雖然耐多藥肺結核的診斷更注重痰分枝桿菌培養及藥敏結果，但是影像學診斷是其診斷的基礎，亦是療效評價的重要組成部分。本研究結果顯示60例耐多藥肺結核患者肺部病灶多居右上、左上、左下葉，病灶累及肺葉占全肺面積約50%，其中以氣虛血瘀型、氣陰兩虛型患者肺部病灶均累及肺葉范圍廣、面積大；60例患者肺部病灶形態以斑片影、結節灶、空洞、纖維增殖灶為著，31例氣陰兩虛型、7例氣虛血瘀型患者胸部CT均見斑片影、結節灶、纖維增殖灶；這與武倩喻等[6]、楊曉明等[7]研究的肺結核病灶分布特點相仿。此外，本研究著重分析了耐多藥肺結核患者中醫證候分型與肺部空洞相關性，結果顯示60例耐多藥肺結核患者中31例肺部陰影伴空洞形成，11例見單個空洞，20例見多個空洞，27例可見厚壁空洞，以氣虛血瘀型（85.71%）、陰虛火旺型（62.50%）患者空洞出現頻率較高；氣陰兩虛型、氣虛血瘀型耐多藥肺結核患者胸部CT以多個空洞為主；而陰虛火旺型以單個空洞為主；在空洞發生部位上，氣虛血瘀型患者空洞以兩肺并存居多，氣陰兩虛型空洞在右肺居多；肺陰虧虛型、陰虛火旺型患者左肺空洞較多。

本研究結合耐多藥肺結核患者的胸部影像學特點，通過分析胸部CT影像學與中醫證型之間的相關性，研究發現氣虛血瘀型、氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者肺部病灶累及肺葉范圍廣、面積大，其肺部病灶形態均可見斑片影、結節灶、纖維增殖灶，同時合并多個厚壁空洞，這可能與氣虛血瘀型、氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者病程長、自身免疫調節能力差有關。同時，本研究發現陰虛火旺型耐多藥肺結核患者多見單個厚壁空洞，筆者認為咯血的頻率、量與患者陰虛程度相關，陰虛火旺型患者是4個證型中陰虛最著者，因此，臨床上肺結核伴咯血患者屬陰虛火旺者最多。由于證候具有隱匿性、模糊性、多變性以及復雜性等特點，導致對證候辨識存在明顯的不確定性和主觀性，而中醫證候理論過程中所表達出的科學內涵，至今未能全面顯示，導致中醫學理論發展受到限制，使中醫診治特色發揮受到束縛，因此量化診斷、證候本質、證候規范化是中醫學發展前進道路上需要解決的問題。本研究結果顯示，耐多藥肺結核患者的中醫證候與其胸部CT影像具有相關性，為量化耐多藥肺結核中醫證候奠定了基礎。