分型診斷和護理對妊娠合并肝內膽汁淤積癥的臨床價值

崔耀雙

（煙臺海港醫院，山東 煙臺 264000）

妊娠期合并肝內膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠期的特發性疾病，可引起嚴重的母嬰并發癥。近年來該癥發病率呈上升趨勢，發病率國內在0.1%～4.4%，國外在0.7%～3.3%[1]，本病可導致產婦流產、早產、宮內胎兒窘迫、死產、圍產兒死亡；同時，罹患本病的產婦，與正常孕婦相比，產后出血發生率明顯增高；本病較為明顯的臨床表現，是孕婦妊娠期皮膚瘙癢、黃疸和病理性膽汁淤積。本本對我院收治的121例ICP患者進行分型診斷和分別護理，取得了重要的研究成果，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2018年12月在我院檢查妊娠合并肝內膽汁淤積癥孕婦121例，年齡21～35歲，平均26.6歲，于妊娠早、中、晚期分別測定肝功能。包括116例初產婦，和5例經產婦。其中79例孕婦行剖宮產，33例孕婦順產。圍生兒胎兒宮內窘迫16例，13例新生兒窒息，另有29例早產兒。所選研究對象中術中及產時見羊水Ⅲ度污染30例，Ⅱ度污染21例，I度污染23例，羊水清25例。發生一例圍生兒死亡，其中有4例產婦產后出血量大于500 mL，經我院醫護人員積極治療和護理，4例產婦均沒有發生休克。

1.2 分型治療和護理方法

根據ICP分類標準[2]我們分為輕型和重型ICP。對輕型ICP患者，每周進行一次無應激試驗(NST)，同時檢查臍動脈血流，患者定期行B超檢查，給予患者苯巴比妥及地塞米松輔助治療，同時對患者進行保肝護肝治療。如上述檢查指標無異常，可期待治療至妊娠37周～40周，在嚴密監護下進行陰道試產，并適當放寬剖宮產指征。對重型ICP患者，予熊去氧膽酸、地塞米松，孕36周左右剖宮產。如果胎兒窘迫發生在妊娠36周之前，估計胎兒存活，可以進行剖宮產來終止妊娠。

1.3 統計學方法

采用x2檢驗對實驗分類資料進行統計分析，利用統計軟件SPSS對實驗數據進行統計分析和總結。P＜0.05表示兩者差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組妊娠結局比較

根據ICP的分類標準，121例ICP孕婦中，79例符合輕度ICP診斷標準，42例符合重度ICP診斷標準。光組初產婦77例，多胎產婦2例。重度組初產婦39例，復產婦3例。輕組平均孕周37.0(2.8周)，重組平均孕周35.4(2.2周)，差異性明顯，具有統計學意義(P＜0.01)。重度組新生兒窒息、羊水感染、剖宮產發生率明顯高于輕度組(P＜0.05)。但兩組圍產兒死亡率、產后出血率差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組患者的妊娠結局比較(%)

2.2 采用分型診斷與護理前后圍產兒死亡率變化

護理前，我院ICP的圍產兒死亡率為6.12%(6/98)。采用分型診斷和治療后,圍產兒死亡率下降為0.83%(1/121)，前后比較，差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討 論

妊娠肝內膽汁淤積癥(ICP)是產科較常見的并發癥之一，對孕婦和產兒都有較大的危害，本研究表明，ICP對胎兒的主要危害為羊水感染、新生兒窒息、宮內胎兒窘迫、產后出血等，輕、重組發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。目前，文獻報道[3]普遍認為ICP引起的宮內窘迫是由胎盤絨毛板膽堿沉積引起的，膽堿沉積導致絨毛間隙縮小，引起慢性胎盤功能障礙。高濃度膽汁酸具有濃度依賴性血管收縮作用，使胎盤絨毛靜脈痙攣，導致胎盤血灌注不足。如果合并頻繁的子宮收縮在妊娠晚期，胎兒可能遭受急性缺氧和宮內窘迫。結果顯示，輕、重組剖宮產率差異有統計學意義。本研究對121例ICP患者，輕度型在密切監測患者胎心、B超和肝功能指標正常情況下，有望妊娠超過37周；根據在人工破裂的早期階段，根據羊水的屬性選擇分娩方式，考慮到ICP可引起急性胎兒宮內缺氧，膽汁酸可以刺激胎兒結腸運動排出胎糞羊水糞染，原因是羊水混濁超過2度，以選擇性剖宮產結束。然而，對于嚴重的ICP患者，為了防止胎兒發生事故，除非孕婦有特殊情況下，一般選擇36周后行剖腹產終止妊娠。

根據資料，在臨床上對ICP分型，可以指導臨床護理。本研究對我院121例ICP患者進行了分型診斷及護理，以改善圍產兒預后，降低圍產兒死亡率。目前ICP如何分型國內外尚有爭議。ICP患者肝組織活檢見肝小葉中央區膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成[4]。高濃度膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴性血管收縮作用，可引起胎兒急性缺血、缺氧，另一方面膽汁酸可刺激胎兒結腸運動排出胎糞致羊水糞染?？偰懼?TBA)是肝細胞損傷的敏感指標，ICP孕婦TBA可增至同孕周正常孕婦的5～8倍，因此我院將TBA增高5倍以上者(≥100 umoL/L)診斷為重型ICP。膽紅素有較強的細胞毒作用，可增加膽汁酸的細胞毒作用，TBIL或DBIL與胎兒預后密切相關，我們認為TBIL或DBIL超過正常上限，即可以診斷為重型ICP。ALT、AST是肝細胞損害的敏感指標，大多數ICP患者AST，ALT升高為正常的2～10倍，我院將ALT、AST≥250 U/L診斷為重型ICP。在診斷和評估ICP的危險性時，還要考慮ICP與孕婦本身的情況。首先合并雙胎，它面臨較單胎更為明顯的早產及胎兒窘迫的危險。其次合并妊娠期高血壓疾病，對胎兒的威脅具有雙重因素，除孕婦本身有普遍的小血管痙攣，胎盤功能受影響外，再加上ICP所致的絨毛間腔的狹窄因素，胎兒處于明顯高危狀態下。再次復發性ICP，雖然少見，但死胎，死產發生率較高。我們將合并以上三種情況任一的ICP患者診斷為重型。

總之，對妊娠合并肝內膽汁淤積癥進行分型診斷和護理，利于改善圍產兒預后同時能夠降低圍產兒的死亡率。對孕婦加強妊娠期保健，對ICP做到早期診斷、早期治療，適時合理終止妊娠是降低圍產兒病死率和產科并發癥的關鍵。