利用互聯網開展社區慢性病隨訪管理的效果評估

朱艷霞 宋建玲 劉瑤

KEY WORDS Internet； chronic disease； follow-up management； effect

隨著社會的發展和人口的老齡化，慢性病已經成為影響人民健康的主要原因之一。大多數慢性病都具有較高的致殘率，影響了患者的生活質量，增加經濟負擔。慢性病隨訪管理是指對慢性病及其風險因素進行定期檢測，連續監測，評估與綜合干預管理的醫學行為及過程[1]。家庭醫生簽約服務是以家庭為單位，以契約式服務為特點，以基層醫療機構為主要服務場所，為家庭及成員提供連續、有效、安全的綜合衛生服務[2]。目前研究表明，盡管家庭醫生簽約服務在慢性病隨訪管理中已取得了一定的成績，但效果仍不甚理想[3]。隨著互聯網在醫療行業中應用，不僅減輕了醫護人員工作量，而且提高了干預和治療的效果[4]。本研究旨在評價家庭醫生簽約服務與互聯網相結合開展慢性病隨訪管理的效果。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究選取上海長風街道社區患有高血壓或2型糖尿病患者120例為研究對象。其中，男性65例，女性55例，患者年齡范圍37～73歲，平均年齡（61.86±11.38）歲。入選標準：（1）高血壓診斷滿足2013《ESH/ESC高血壓指南》[5]中制定的標準。（2）2型糖尿病診斷滿足2013年《中國2型糖尿病防治指南》[6]中制定的標準。（3）無其他嚴重系統性病變，無認知功能障礙，無精神異常等情況。

將患者分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組中男性31例，女性29例；平均年齡（60.25±10.79）歲；高血壓患者23例，平均病程（5.22±4.18）年，2型糖尿病患者19例，平均病程（3.76±3.25）年，高血壓合并2型糖尿病患者18例，平均病程（3.18±3.01）年。觀察組中男性34例，女性26例，平均年齡（62.88±11.31）歲；高血壓患者25例，平均病程（5.76±4.88）年，2型糖尿病患者20例，平均病程（4.09±3.79）年，高血壓合并2型糖尿病患者15例，平均病程（3.66±3.53）年。兩組患者在年齡、性別構成、疾病構成、病程等比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

對對照組患者采用家庭醫生簽約服務模式進行干預。具體內容：（1）建立個人健康檔案；（2）評估患者病情程度，并根據程度分級采用不同的治療方法、隨訪頻率、和生活方式監督措施；（3）與患者進行“點對點”信息指導和心理干預。（4）簽約醫生提供24 h免費電話咨詢，及時解決患者生活方式、用藥、保健方面的疑問。

觀察組患者是在對照組的基礎上接受互聯網干預。具體內容：（1）由家庭醫生和助理建立微信公眾號和微信群，在保護隱私的情況下將簽約患者的個人健康檔案和個體化常規藥物治療方案等上傳至微信公眾號后臺保存；（2）錄制相關教育資訊視頻，并上傳至優酷視頻網；并通過微信定時推送健康知識、服藥提醒和測量血壓提醒。（3）家庭醫生和助理在微信群中負責在線解答患者提出的疑問，對患者提供相應的解決方案和針對性指導。（4）患者或家屬之間還可通過微信群交流疾病治療心得，并自愿達成監督互助小組，形成組內監督。

兩組患者干預時間均為6個月。

1.3 評價方法

1.3.1 患者血壓和血糖情況

測量高血壓患者干預前后的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；測量糖尿病患者干預前后的空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PBG）。

1.3.2 健康知識知曉率

所有患者干預前后填寫《居民健康情況問卷調查表》，該問卷調查表信度系數0.91[7]。問卷內容包括患病現狀、用藥情況、健康知識知曉情況和健康相關行為情況。以條目回答正確率≥60%記為知曉。干預前后均發放問卷調查表120份，回收120份，回收率為100%。

1.3.3 營養與健身知信行情況

所有患者干預前后填寫《老年人營養與健身知識、態度、行為調查問卷》，該問卷信度系數為0.80[8]。問卷分為6個主因子，分別是營養保健知識、體育保健知識、營養保健態度、體育保健態度、營養保健行為、體育保健行為，其中保健知識部分每題答錯0分，答對1分；保健態度部分等級題目分為5個等級，記分1～5分；得分越高說明知識、態度、行為越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組高血壓患者干預前后SBP、DBP水平比較

兩組患者干預前SBP和DBP的差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者SBP、DBP均較干預前降低，差異有統計學意義（P<0.01）。但干預后的觀察組患者的SBP、DBP均低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組糖尿病患者干預前后FBG、2hPBG水平比較

兩組患者干預前FBG、2 h PBG的差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者FBG、2 h PBG均較干預前降低，差異有統計學意義（P<0.01）。但干預后的觀察組患者的FBG、2 h PBG均低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者健康知識知曉率比較

干預前，觀察組和對照組患者健康知識知曉率分別為41.7%和40.0%，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組和對照組患者健康知識知曉率分別為86.7%和68.3%，差異有統計學意義（c2=6.783，P<0.05）。

2.4 兩組患者營養與健身知信行得分比較

兩組患者干預前營養與健身知信行各維度得分差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組患者保健知識知信行各維度得分均高于對照組患者，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性病隨訪管理是有效控制慢性疾病的發展，改善患者病情，提高患者生活質量的一種有效手段[9]。家庭醫生簽約服務制度是提升基層醫療衛生服務水平、保障和改善轄區居民健康的重要舉措，目前已經被廣泛地應用于社區慢性病隨訪管理中[10]。但目前社區高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖控制效果并不理想，這主要與患者間斷服藥，高鹽、高糖、高油脂飲食，日常缺乏體育鍛煉有關[11]。本研究將互聯網與家庭醫生簽約服務相結合開展慢性病隨訪管理，6個月后觀察組高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖水平比對照組有更明顯的改善，這主要與利用互聯網隨訪結合家庭簽約醫生所提供的監督服務和健康教育有關。轄區內慢性病患者多為老年人，對相關用藥知識了解程度較差。傳統家庭醫生簽約服務只是利用患者就醫的門診時間，為患者提供慢性病的健康教育和相關咨詢服務，但患者接受和理解程度有限，對高血壓、糖尿病相關知識認知上存在一定的誤區。患者通過家庭醫生建立的微信群與醫生和其他患者進行交流和咨詢，可提高患者的知識掌握率。結合互聯網進行的干預，可提供一對一的健康教育，提高了患者對治療的主動積極性。本次研究結果顯示，干預后觀察組患者健康知識知曉率高于對照組。正確的健康知識對高血壓和糖尿病的病情控制具有積極的作用[12]。

互聯網結合家庭簽約服務除了開展社區慢性病隨訪管理，還為患者創造了互相交流和監督的平臺。通過互相交流患者能更好的掌握疾病相關知識，增加治療疾病的信念，改善健康行為，為對慢性病治療具有積極作用[13]。

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