中藥治療2型糖尿病合并社區獲得性肺炎的薈萃分析

陳晨 劉貝

摘 要 目的：探討中藥治療2型糖尿病合并社區獲得性肺炎的效果。方法：計算機檢索考克蘭圖書館（Cochrane Library）、PubMed醫學文獻檢索服務系統、中國知網（CNKI）、維普資訊網（VIP）和萬方數據知識服務平臺，搜集中藥治療糖尿病合并社區獲得性肺炎的臨床隨機對照試驗，其中中草藥或中草藥聯合西藥治療為觀察組，單純西藥治療為對照組。用Cochrane風險偏倚評估工具評價研究方法學的質量并提取有效數據，RevMan 5.3軟件進行合并分析。結果：符合納入標準文獻9篇，共578例病例，觀察組291例，對照組287例。各研究間無異質性，結果穩定可靠，不存在明顯的發表偏倚（P>0.05）。觀察組的臨床治愈合并OR（95%CI）=2.58（1.87～3.68），療效優于對照組（P<0.05）。結論：中藥治療2型糖尿病合并社區獲得性肺炎具有較好得效果，安全可靠，值得推廣。

關鍵詞 糖尿病；社區獲得性肺炎；中藥

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）12-0029-04

Meta-analysis of TCM in treatment of type 2 diabetes with community-acquired pneumonia

CHEN Chen1， LIU Bei2（1. Department of Traditional Chinese Medicine， Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2. Department of Traditional Chinese Medicine， Longhua Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200232）

ABSTRACT Objective： To investigate the therapeutic effect of traditional Chinese medicine（TCM） on treating type 2 diabetes mellitus complicated with community acquired pneumonia. Methods： The clinical randomized controlled trials on Chinese herbal medicine in treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia were retrieved from Cochrane Library， PubMed medical document retrieval service system， CNKI， VIP， and Wanfang data knowledge service platform. The observation group was treated with Chinese herbal medicine or Chinese herbal medicine combined with Western medicine. The control group was treated with Western medicine alone. Methodological quality of the studies was evaluated using the Cochrane risk bias assessment tool to extract valid data. The meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software. Results： According to the inclusion criteria， 9 studies were included with 578 cases（291 in the observation group and 287 in the control group）. There were no heterogeneity and significant publication bias among the studies（P>0.05）. The combined OR of the observation group was 2.58（1.87～3.68） （95% CI） （P<0.05） indicating that the combination of traditional Chinese medicine with Western medicine was effective on type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia. Conclusion： Traditional Chinese medicine has a good effect on treating type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia. It is safe and reliable and worthy of promotion.

KEY WORDS diabetes； community-acquired pneumonia； traditional Chinese medicine

我國糖尿病（diabetes mellitus，DM）人數在近幾十年來呈數倍攀升，2010年的調查預警我國糖尿病患病率已在全球范圍內居高不下。2型糖尿病是以胰島素產生和作用障礙為表現，血糖水平升高為特征的慢性代謝性疾病。糖尿病發病與自身免疫有關，長期高血糖又利于細菌的生長繁殖，而且糖尿病合并各種并發癥使機體對感染的抵抗力下降，白細胞功能受損、趨化、吞噬、殺菌功能降低，更易受細菌侵襲[1]。社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）指在醫院外因各種原因引發的肺部感染，包括平均潛伏期內發病的已入院患者，發病率及死亡率較高。2型糖尿病患者是CAP的高危人群，合并CAP的糖尿病患者血糖控制難度高，還會影響抗生素治療。兩種疾病相互影響，形成惡性循環，增加患者病死率。因此，尋找有效方案治療2型糖尿病合并CAP有著重要意義[2]。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

中文檢索詞為“糖尿病、CAP、中藥、草藥、中草藥、隨機對照試驗”等，英文則為“diabetes mellitus、community-acquired pneumonia、traditional Chinese medicine”等，檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普資訊網（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed數據庫、考克蘭圖書館（The Cochrane Library）、EMbase數據庫。并將主題詞與關鍵詞結合，進行全面檢索，檢索時間截至2017年12月。

1.2 文獻選擇

納入標準：（1）隨機對照試驗、盲法半隨機對照試驗；（2）研究對象為2型糖尿病合并CAP患者，符合中華醫學會呼吸學制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（2006年）診斷標準，地域不限；（3）干預措施觀察組為中草藥或中草藥聯合西藥治療，對照組為單純西藥治療；（4）臨床療效評價標準主要依據《抗菌藥物臨床研究指導標準》，根據患者臨床癥狀改善情況進行綜合性評價，主要分為4個等級，分別為痊愈、顯效、進步和無效，據此計算臨床痊愈率和臨床有效率，用指標OR及95%可信區間（95%CI）衡量。排除①合并惡性腫瘤、活動性肺結核者；②合并多器官嚴重疾病、精神疾病或不愿配合者；③合并嚴重心、肝、腦、腎等疾病者；④糖尿病酮癥酸中毒者；⑤治療期間擅自服用其他藥物或接受其他治療可能影響本次研究結果者；⑥研究設計方法不甚合理；⑦數據收集不完整、統計方法不嚴謹，文獻納入不規范；⑧未涉及臨床研究的綜述類文章以及重復發表文獻；⑨文章信息不全的專題會議論文。

1.3 資料提取

由2人根據納入和排除標準獨立篩選、評價和提取文獻主要信息，對有分歧且無法協商解決的文獻由第3名評定人員介入進行公正合理地評判。文獻提取信息包括：第1作者，觀察組和對照組樣本數量，研究對象年齡、性別等基本特征，干預措施的主要內容（使用何種藥物、每次服藥量、服藥時間和療效觀察時間節點等）。

1.4 質量評價

采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0評價隨機對照試驗的偏倚風險，包括隨機分組方法（隨機數字表法、抽簽決定法和密封信封法等）、隨機分配方案的隱藏、是否遵循研究者和受試者雙盲原則、分析研究結果時是否符合盲法標準、統計數據是否有所缺失、研究結果是否有所保留、是否存在其他偏倚及其產生的主要原因。偏倚風險圖和偏倚情況總結圖皆由RevMan 5.3軟件繪制完成。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.3和STATA 12.0軟件進行薈萃分析。分類資料以比值比（odds ratio，OR）或相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，定量資料采用均數差（mean deviation，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD），兩者可信區間均為95%CI。采用卡方檢驗分析研究結果間異質性，以α=0.1為臨界點，異質性大小采用I2進行定量評判，取值范圍為0%～100%，數值越高則異質性越大，其中25%為異質性較低，50%為異質性中等，75%為異質性較高。若I2≤50%則表明異質性在Cochrane系統評價中較為合理，采用固定效應模式進行薈萃分析；若I2≥50%，則應先排除各項影響因素，再采用隨機效應模式進行薈萃分析。研究結果異質性明顯時宜采用亞組分析或敏感性分析，亦或是單純描述性分析，若需進一步評估結果是否穩定，宜采用敏感性分析加以驗證。若納入研究的樣本量較大，則發表性偏倚用漏斗圖、Begg秩相關和Egger線性回歸法進行定量檢測，并以α=0.05作為臨界點。

2 結果

2.1 納入文獻概況及偏倚風險評價

初步檢索獲得509篇文獻，去除重復發表文獻196篇，再根據納入和排除標準進一步篩選去除304篇，最終納入文獻9篇[3-11]，共578例研究對象，其中觀察組291例，對照組287例。所納入研究基本特征如表1所示。所有研究均提及了隨機，但僅有1篇文獻提及具體隨機分組方法；所納入文獻皆未對盲法進行描述，也未闡述其他可能影響研究結果的偏倚因素；所有研究均不存在數據缺失，研究結果均予以公示。偏倚風險結果見圖1。

2.2 結果

2.2.1 異質性檢驗

觀察組291例中臨床治愈149例；對照組287例中臨床治愈86例；異質性分析結果為：χ2=1.87，df=8，P=0.98，I2=0%，提示各研究之間無異質性，可采用固定效應模型統計及合并效應值，結果如圖2所示。中藥治療2型糖尿病合并CAP臨床治愈的合并OR=2.58（95%CI：1.87～3.68），提示中藥治療2型糖尿病合并CAP臨床治愈效果優于單純西藥治療，差異有統計學意義（Z=5.25，P=0.00001）。敏感性分析主要用于檢驗薈萃分析結果的穩定性及異質性是否為某一單因素造成，結果顯示此次薈萃分析所有納入文獻大致都在范圍內，結果穩定可靠。

2.2.2 發表偏倚檢測結果

繪制漏斗圖，結果顯示散點對稱性良好，所有點皆分布在可信限以內，詳見圖3。采用Begg秩相關法對發表偏倚進行定量檢測，結果顯示Z=-0.1，P=1，P>0.05；采用Egger線性回歸法對發表偏倚進行定量檢測后顯示t=0.03，P=0.975，P>0.05，兩種方法皆表明不存在明顯發表偏倚（表2）。

3 討論

本次研究納入文獻皆為中藥治療2型糖尿病合并CAP的臨床觀察類文章。經過質量評價，綜合各方面分析，結果提示，比起單純西藥，聯合中藥治療2型糖尿病合并CAP有一定的療效。由于文獻均未報道聯合治療對副作用的改善效果，無法進行合并，還需進一步觀察。此次研究納入文獻質量普遍較低，9篇文獻中，僅有1篇詳細闡述了隨機分組方法，且9篇文獻均未對盲法使用情況進行說明，從而難以得出較高質量的證據。在今后臨床研究中，亦可用盲法，得到的結果更有說服力；由于研究的干預措施為中藥，所以本次研究僅納入了中文文獻，未涉及英文文獻，大大影響了研究結果可靠性，在以后研究中可進行多中心、大樣本隨機雙盲對照試驗。

近年來糖尿病發病率急劇增長，常合并多種急慢性并發癥，感染是糖尿病最常見并發癥之一。在同等環境及條件下，糖尿病患者較非糖尿病更容易發生感染，其中呼吸道感染占重中之重[12]。社區獲得性肺炎是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其發病率與年齡、生活習慣、基礎疾病直接相關，糖尿病合并CAP較為常見。2型糖尿病患者合并肺炎可導致血糖更難以控制，病情加重，是糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷等急性并發癥的常見誘發因素。糖尿病血糖控制不佳又導致感染反復不愈，延長抗生素使用時間和患者住院天數，兩者形成惡性循環，相互影響。與此同時，糖尿病合并社區獲得性肺炎患者易合并其它相關并發癥，處理難度更大，致死風險更高[13]。提高糖尿病合并社區獲得性肺炎治愈率，降低平均住院日，減輕患者經濟負擔，已經成為醫學界亟待解決的新問題。而中西醫結合治療老年糖尿病合并肺部感染在緩解癥狀、縮短住院天數、提高治愈率方面具有一定優勢[14]。

參考文獻

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