關節鏡下松解聯合韌帶重建術對復發性髕骨脫位患者膝關節功能的影響

潘凡武 林久灶 柯銘鋒 李 平

福建醫科大學附屬寧德市醫院骨一科，福建省寧德市 352100

復發性髕骨脫位為臨床發病率較高的一種膝關節疾病，多發生于青少年群體中，為引發慢性膝關節疼痛的重要原因之一[1]。該疾病患者在運動時極易出現髕骨半脫位現象，不僅其膝關節處可明顯觸及摩擦感與積液感，同時還可能產生膝關節內其他損傷，將對患者正常膝關節活動以及膝關節發育產生嚴重影響[2-3]。外科手術為治療該疾病患者的有效手段，利于糾正其髕骨對線，且解剖愈合與臨床愈合效果較佳[4]。基于此，本研究對2016年2月—2018年6月在我院治療的51例患者采用關節鏡下松解術與韌帶重建術聯合治療，旨在探討該聯合術式對患者膝關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年6月在我院治療的102例(108膝)復發性髕骨脫位患者的臨床資料，依據臨床手術治療方案的不同，分為對照組(常規松解術+韌帶重建術，51例)與觀察組(關節鏡下松解術+韌帶重建術，51例)。對照組(55膝)中男17例，女34例；年齡13～22歲，平均年齡(17.43±3.06)歲；病程4個月～5年，平均病程(2.66±0.35)年；疾病部位：左膝28例，右膝27例。觀察組(53膝)中男18例，女33例；年齡14～22歲，平均年齡(17.55±3.11)歲；病程6個月～5年，平均病程(2.71±0.32)年；疾病部位：左膝26例，右膝27例。統計學比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①髕骨傾斜試驗顯示為陽性者；②影像學資料以及臨床資料均完整者；③對麻醉藥物無過敏史者；④脛骨結節—滑車間距>20mm者；⑤存在膝關節疼痛、腫脹、無力、彈響等臨床表現者；⑥經髕骨外推試驗顯示髕骨外移活動度為Ⅱ～Ⅲ度者；⑦髕骨脫位≥2次。(2)排除標準：①重復股骨滑車發育不良者；②凝血功能障礙者；③固定性、習慣性、初發急性髕骨脫位者；④先天性心臟病者；⑤嚴重感染性疾病者；⑥嚴重器官功能衰竭者；⑦股四頭肌肌力或下肢力線異常者；⑧表達障礙或精神疾病者；⑨合并膝關節局部松弛癥或多發關節松弛癥者。

1.3 方法 對照組患者通過常規松解術+韌帶重建術治療，觀察組患者通過關節鏡下松解術+韌帶重建術治療，在觀察組患者的診斷性關節鏡檢查中，需在其麻醉后，經前內或者前外入路關節鏡，以詳細查看患者支持帶張力、髕骨外移以及髕骨傾斜等情況，將不穩定軟骨碎片去除，修整、縫合患者半月板損傷。(1)松解術：于患者髕骨外側做一縱行切口，長為3cm，將關節囊與髕股關節外側結構分離，近側切至患者外側肌纖維，遠側則切至其髕骨下極平面，同時需保證髕骨傾斜試驗滑車表面同患者髕骨為90°傾斜，操作過程中切勿對滑膜組織造成損傷。(2)韌帶重建術：于患者脛骨近端鵝足處做一斜行切口，長為3～4cm，常規分離，通過取鍵器將半腱肌腱取下，經2號不可吸收線縫合鎖邊移植物游離端，促使肌腱合成雙股，再縫合鎖邊，將遺留縫線的尾端視作牽引線，而后通過該線對移植物做預張力牽引。于患者髕骨內側繼續做一縱行切口，促使髕骨內側緣暴露，通過3.2mm鉆頭，于患者髕骨內緣中點與中上1/3的位置，做一骨隧道，該隧道橫貫患者髕骨，注意出口位于髕骨外緣。對于移植物相對粗大者，可給予適當修剪。經6mm空心鉆頭于股骨內收肌結節以及內上踝間，建立一股骨隧道，深3cm，于股骨隧道內通過帶眼導針將自體闊筋膜移植物環形端引入，經可吸收螺釘固定，將另外2個移植物引入其髕骨隧道，待其經髕骨隧道外側穿出后，將縫線牽拉，適當調整移植物張力，以促使髕骨位于股骨滑車溝間。于0°～30°范圍內，活動膝關節，觀察髕骨活動軌跡，并確保無撞擊、無阻擋，而后于屈膝30°條件下，反折移植物，縫合。

1.4 評價指標 (1)對兩組患者臨床愈合時間以及手術時間給予詳細記錄。(2)術前及術后1個月、3個月、6個月與12個月，經膝關節Lysholm評分表[5]對兩組患者手術前后膝關節功能改善情況給予進一步評估，評分范圍為0～100分，其中腫脹10分、跛行5分、支持5分、絞鎖15分、上樓10分、下蹲5分、疼痛25分、不穩定25分，評分越高提示患者術后膝關節功能恢復越佳。(3)術前與術后12個月，叮囑患者屈膝30°，經CT測量兩組外側髕骨角以及適合角。

2 結果

2.1 臨床指標 觀察組臨床愈合時間與手術時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比

2.2 膝關節功能 術前，兩組Lysholm評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后各階段，觀察組Lysholm評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前、后兩組患者膝關節功能對比分)

注：與同組術前對比，aP<0.05。

2.3 屈膝30°CT測量結果 術前，兩組外側髕骨角與適合角對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月，觀察組外側髕骨角與適合角均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者屈膝30° CT測量結果對比

3 討論

髕骨脫位為臨床常見疾病，由一種或多種因素共同作用，包括膝外翻、股骨外髁扁平、Q角過大、髕骨發育異常、止點異常、高位髕骨、低位髕骨、外傷、周圍肌肉功能不全等，不僅可引發膝關節疼痛、不穩等臨床表現，還將對患者生活質量與正常生活產生不良影響[6-7]。故探求有效術式，減少預后風險，提高膝關節功能顯得至關重要。

內側髕股韌帶缺陷或者損傷均為急性髕骨脫位或復發性髕骨脫位患者髕骨欠穩定的重要致病因素[8]。有研究指出，90.00%以上的急性髕骨脫位患者均伴有不同程度內側髕股韌帶斷裂現象[9]。此外，內側髕股韌帶起于人體內收肌結節，止于其髕骨內側中上1/3處，屬于內側支持帶中的主要靜力性穩定因素，而內側髕股韌帶的重建，利于髕骨內側解剖結構有效恢復，進而可最大限度促使患者正常生物力學功能恢復[10]。外科手術雖為治療復發性髕骨脫位患者的有效手段，但手術方式眾多，尚無統一標準。本研究結果顯示，觀察組患者臨床愈合時間與手術時間均短于對照組患者，術后各階段，觀察組患者Lysholm評分均高于對照組患者，術后12個月，觀察組患者外側髕骨角與適合角均低于對照組患者，提示復發性髕骨脫位患者通過關節鏡下松解術與韌帶重建術聯合治療，具有提高膝關節功能，縮短手術及臨床愈合時間，改善屈膝30°CT測量值的積極作用。其中，外側支持帶松解可有效增加髕骨內移，控制髕骨外側軟組織牽拉力，利于促使髕骨關節排列關系得以恢復，且于關節鏡下給予松解術，具有切口小、痛苦小、并發癥少等優勢，利于醫師詳細觀察病變情況，且術后早期即可接受康復訓練，但由于松解術無法直接干預髕股關節骨性結構以及髕骨內側軟組織機構，故需與其他術式聯合治療[11-12]。韌帶重建術具有取材容易、強度佳等優勢，對患者供區周圍組織造成的損傷較小，利于解決關節囊內側松弛以及關節囊外側攣縮等問題，可增強修復后穩定性[13]。但值得注意的是，需先行外側支持帶松解，而后給予韌帶重建術，若松解術在后，易導致膝關節開放，不僅不利于關節鏡的操作，還易增加不良并發癥發生風險；通過盲道隧道利于減少手術創傷[14-15]。

綜上所述，復發性髕骨脫位患者通過關節鏡下松解術與韌帶重建術聯合治療，具有恢復快、創傷小以及效果好等優勢，其可有效提高膝關節功能，縮短臨床治療時間，利于患者疾病轉歸。