小兒化膿壞疽闌尾炎腹腔鏡術(shù)后放置引流的必要性研究*

金明均 董 亮 楊 宏 董 迎 田 琪 李苗苗 包國(guó)強(qiáng) 崔華雷

天津市兒童醫(yī)院外科 300070

兒童是闌尾炎的好發(fā)群體，當(dāng)前腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療該病的主流方法，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，目前得到普遍的應(yīng)用[1]。同時(shí)患兒具有年齡小、抵抗力低、網(wǎng)膜發(fā)育差及監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)不及時(shí)等特點(diǎn)，因此患兒需要行手術(shù)治療時(shí)，多出現(xiàn)化膿或穿孔等情況[2]。目前我院在患兒手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)闌尾已出現(xiàn)穿孔時(shí)，多行腹腔鏡闌尾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，對(duì)于穿孔性闌尾炎，腹腔引流可持續(xù)引流出壞死組織，減少患兒術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生。然而對(duì)于患兒闌尾尚未穿孔且腹腔已出現(xiàn)明顯化膿時(shí)，腹腔引流術(shù)對(duì)患兒預(yù)后的影響尚不清楚[3-4]。本文通過(guò)研究我院2017年收治的行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的化膿壞疽闌尾炎患兒的臨床資料，探討腹腔引流對(duì)兒童化膿壞疽闌尾炎的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1—6月收治的化膿壞疽闌尾炎患者41例，為放置引流組；2017年7—12月收治的化膿壞疽闌尾炎患者52例，為不放置引流組。兩組患兒在年齡、性別、體溫、病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例要求：患兒術(shù)中證實(shí)為化膿壞疽闌尾炎患兒(病理回報(bào)為：化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎不伴穿孔)。(2)抗生素要求：本研究患兒抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉(舒普深)或同級(jí)別抗生素，不包含應(yīng)用特殊使用級(jí)抗生素。(3)年齡為6～12歲之間。

1.2 方法 患兒仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單。先經(jīng)臍緣上方取小切口約5cm，經(jīng)此切口插入氣腹針，制作人工CO2氣腹。氣腹壓力至14mmHg(1mmHg=0.133kPa)后，經(jīng)右上腹，右中腹臍旁腹直肌外緣做小切口約5mm，在持續(xù)氣腹壓力下經(jīng)此切口置入5.5mm套管針，并將氣腹移至5.5mm套管針接口處。經(jīng)臍部切口置入5.5mm套管針，經(jīng)此套管針置入腹腔鏡。經(jīng)右側(cè)腹部2個(gè)套管針置入腹腔操作器械。常規(guī)探查腹腔，吸出膿性分泌物，尋找并暴露闌尾，用操作鉗穿透闌尾系膜根部無(wú)血管區(qū)，用7號(hào)絲線結(jié)扎闌尾系膜以防止出血。電凝切除闌尾系膜，雙7號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部，于結(jié)扎線上方5mm左右用有齒鉗將闌尾橫向夾緊并于有齒鉗下方用剪刀剪斷，殘端電刀燒灼，自左下腹套管將闌尾提出腹腔。所有患兒均用生理鹽水沖洗腹腔，直至腹腔沖洗液清亮為止。放置引流組患兒于右上腹、右中腹切口分別置膠管引流1根于陶氏腔。不放置引流組患兒不作任何引流處理。圖示為術(shù)中視野情況。見圖1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

A B C

圖1腹腔鏡下化膿闌尾炎術(shù)野

注：A：闌尾炎造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；B～C：闌尾炎造成的腹腔內(nèi)化膿情況。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 放置引流組和不放置引流組患兒術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，并根據(jù)書中膿液藥敏培養(yǎng)調(diào)整用藥，每日常規(guī)消毒換藥，光照傷口護(hù)理，放置引流組患兒待引流液清亮并且引流量少于10ml時(shí)予拔除引流管，觀察患兒的術(shù)后血常規(guī)恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間以及切口感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)來(lái)分析兩組臨床病理因素與患者的術(shù)中及預(yù)后情況之間的關(guān)聯(lián)。采用單變量和多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算患者的危險(xiǎn)比和95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不放置引流組手術(shù)完成時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于放置引流組，切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率均低于放置引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間(以血常規(guī)白細(xì)胞降至10.0×109/L及以下為準(zhǔn))及家長(zhǎng)滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討論

闌尾炎是小兒常見急腹癥，發(fā)病率較高，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐步增高，以6～12歲兒童居多[5]。但由于兒童年齡小免疫力低下，且年齡越小患兒大網(wǎng)膜短而薄，闌尾發(fā)炎后不易局限，常造成膿液廣泛在腹腔中擴(kuò)散[6]。臨床上需積極完善相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，糾正患兒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，急癥行闌尾切除術(shù)，去除原發(fā)病灶，清除壞死組織及膿液。

我院治療兒童闌尾炎多以腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為主要手術(shù)方法，該方法對(duì)于患兒具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)由于年齡小患兒并發(fā)腸道畸形可能性明顯高于成人，因此行腹腔鏡手術(shù)同時(shí)還可廣泛探查患兒腹腔情況，明確病因[7]。當(dāng)前對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾已穿孔患兒是否行腹腔引流術(shù)尚存有爭(zhēng)議，有報(bào)道稱小兒穿孔性闌尾炎術(shù)后不置管引流可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]；也有報(bào)道稱小兒穿孔性闌尾炎術(shù)后放置引流可以減少切口污染有利于傷口愈合[9]。但針對(duì)于化膿壞疽闌尾炎患兒腹腔引流實(shí)施與否的研究尚處于起步階段。考慮患兒腹腔膿液多，且多數(shù)患兒腹膜局限能力差，常有醫(yī)師在行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后加行腹腔引流術(shù)，以徹底引流腹腔膿液。然而事實(shí)上多數(shù)腹腔引流管多在10h內(nèi)即被包裹而失去引流效果[9]，同時(shí)腹腔引流會(huì)增加腸粘連及腹腔感染概率、增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)、瘢痕加重影響美觀以及增加患兒換藥不適，從而導(dǎo)致在臨床應(yīng)用過(guò)程中多數(shù)醫(yī)師僅吸凈腹腔膿液而不行腹腔引流術(shù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，放置引流組與不放置引流組患兒血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間及家長(zhǎng)滿意度上無(wú)明顯差異；但不放置引流組在手術(shù)完成時(shí)間上、切口感染率、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及腹腔膿腫發(fā)生率上明顯優(yōu)于放置引流組。

無(wú)腹腔引流的患兒由于術(shù)中不需放置腹腔引流，從而可至少節(jié)約10min以上的時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間對(duì)患兒體能恢復(fù)有著重要意義。而造成切口感染及切口愈合不佳的原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)腹腔引流管常會(huì)因?yàn)楹缥饔脤?dǎo)致管壁粘有膿液，長(zhǎng)期在體內(nèi)積存會(huì)增大誘發(fā)引流口感染率。(2)對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)，腹腔引流管屬于異物，會(huì)引發(fā)機(jī)體的排異反應(yīng)，為細(xì)菌感染機(jī)體創(chuàng)造了一定的條件，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)后換藥、護(hù)理等操作會(huì)暴露傷口，若操作不當(dāng)或消毒不完全，細(xì)菌很容易通過(guò)引流管進(jìn)入機(jī)體內(nèi)部，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。以上幾點(diǎn)都有可能造成切口感染，并增加切口愈合不佳甚至不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[8,11-12]。小兒闌尾炎術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫是重要的術(shù)后并發(fā)癥之一，針對(duì)于化膿壞疽但并未穿孔的小兒闌尾炎術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率的報(bào)道十分稀少，本研究發(fā)現(xiàn)化膿壞疽性闌尾炎術(shù)后不放置引流相比于放置引流組可以明顯降低腹腔膿腫發(fā)生率。由于小兒大網(wǎng)膜的發(fā)育并不完全，腹膜的吸收和防御功能與成人相比較差，故十分容易發(fā)生術(shù)后腹腔膿腫[13]。我院在行腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)時(shí)，無(wú)論是否放置引流管，都遵循充分切除包裹闌尾附近的大網(wǎng)膜，充分腹腔沖洗，術(shù)后應(yīng)用抗生素等原則，而放置引流組由于引流管異物的留置，從而增加了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，容易引發(fā)腹腔膿腫，應(yīng)在臨床上引起重視。

綜上所述，腹腔引流顯著增加化膿壞疽闌尾炎患兒術(shù)后切口不愈合和切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，并延長(zhǎng)術(shù)中時(shí)間。術(shù)者應(yīng)以術(shù)中將腹腔膿液吸干凈及闌尾殘端處理得當(dāng)?shù)葹橹攸c(diǎn)，而無(wú)需過(guò)多的依賴于后期通過(guò)腹腔引流的放置增快患兒預(yù)后時(shí)間，對(duì)腹腔膿液較多的闌尾炎患兒，術(shù)中亦無(wú)需常規(guī)行腹腔引流術(shù)。