不同膽囊切除術對老年膽結石患者應激反應、免疫功能及腸黏膜屏障功能的影響分析

馬耀增

河南省洛陽市第一人民醫院普外二科 471002

膽結石為臨床常見膽管系統疾病，可長期刺激膽管系統，形成慢性炎癥，影響患者日常生活，膽囊切除術為其主要治療方法[1]。然而，膽結石在老年人群中發病率較高，老年膽結石患者常合并其他臟器損害，手術創傷等刺激可使其不耐受，故選擇合適的手術方法對老年患者非常重要[2]。小切口膽囊切除術為既往開腹手術的改進術式，可通過較小的切口對患者膽囊區域進行手術操作，使手術創傷降低[3]。另外，腹腔鏡膽囊切除術為一種微創手術，不僅能減小手術創傷，還能減少術中出血量，利于患者術后康復，近年來也受到學術界廣泛關注[4]。對此，本文選取我院150例行擇期手術治療的老年膽結石患者為觀察對象，以探討腹腔鏡及小切口膽囊切除術對其治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年10月我院150例行擇期手術治療的老年膽結石患者為觀察對象。納入標準：年齡為65～80歲者；經臨床癥狀及影像學檢查確診為膽囊結石者；麻醉分級[美國麻醉醫師協會(ASA)[5]]為Ⅱ～Ⅲ級者；簽署知情同意書且經我院醫學倫理委員會審批者。排除標準：手術禁忌者；合并急性炎癥性膽囊結石、膽囊壞疽穿孔或膽總管結石者；伴嚴重肝、腎等重要器官功能障礙者；存在血液系統疾病者；使用免疫抑制劑治療者。采用隨機數字表法分為腹腔鏡膽囊切除術組(觀察組，n=75)及小切口膽囊切除術(對照組，n=75)。觀察組男31例，女44例；平均年齡(74.18±5.27)歲；合并高血壓62例，糖尿病30例，冠心病13例。對照組男33例，女42例；平均年齡(73.82±5.04)歲；合并高血壓61例，糖尿病29例，冠心病14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 觀察組予以腹腔鏡膽囊切除術治療：患者取仰臥位，給予氣管插管全麻；行常規三孔法，在臍緣處做一10mm切口，刺入氣腹針建立氣腹，劍突下及右肋緣下做10mm切口置入操作桿；通過腹腔鏡探查后，分離膽囊后三角、膽囊管及膽囊動脈，夾閉膽囊管及膽囊動脈，貼近膽囊頸切除膽囊；電凝止血后結束手術。對照組給予小切口膽囊切除術：患者取仰臥位，給予氣管插管全麻；于患者后上腹直肌處做一5cm大小切口，逐層分離，顯露膽囊及膽囊后三角；切除膽囊方法同觀察組；清除切口內殘留物后縫合膽囊管及膽囊床，結束手術。

1.3 觀察指標 比較兩組術前及術后2d應激反應[超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]、免疫功能[免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)]及腸黏膜屏障功能[D-乳酸水平、內毒素(LPS)]差異。

2 結果

2.1 兩組手術前、后應激反應比較 術后2d時，兩組SOD水平均較術前降低(P<0.05)，MDA水平則較術前升高(P<0.05)，且對照組變化幅度大于觀察組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前、后SOD、MDA水平比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前、后免疫功能比較 術后2d時，兩組IgA、IgM水平均較術前降低(P<0.05)，且對照組低于觀察組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前、后IgA、IgM水平比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術前、后腸黏膜屏障功能比較 術后2d時，兩組D-乳酸水平、LPS水平均較術前升高(P<0.05)，且對照組高于觀察組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前、后D-乳酸水平、LPS水平比較

3 討論

開腹膽囊切除術為既往膽結石的標準術式，但存在創傷大、術后恢復慢等缺點，故探尋創傷較小的膽囊切除術術式成為學術界研究的重點及難點[6]。且對于身體素質較差的老年患者，降低手術刺激及創傷更為重要，老年膽結石患者還常伴高血壓、糖尿病等慢性疾病，不僅增加手術風險，也使患者術后恢復較慢，嚴重影響術后生活質量[7]。腹腔鏡及小切口膽囊切除術均為目前膽結石的常用術式，小切口膽囊切除術雖然切口小，但仍未開腹手術，且手術操作較為復雜，使其應用受到一定限制；而腹腔鏡膽囊切除術雖然微創，但存在一定手術禁忌，適用范圍有限；故2種術式優劣不一[8]。因此，本文對2種術式手術效果展開分析，以發現老年膽結石患者最佳術式，為臨床治療提供參考依據。

據文獻報道，SOD可清除機體新陳代謝產生的有害物質，而MDA則可反映機體脂質過氧化狀態，且二者均與氧化應激反應密切相關[9]。本文結果則顯示，給予腹腔鏡膽囊切除術的觀察組術后應激反應(SOD、MDA水平)增強幅度明顯小于予以小切口膽囊切除術的對照組。說明腹腔鏡膽囊切除術對患者創傷較小，減輕患者的手術刺激，而于降低應激反應有利。不僅如此，本文還發現，觀察組術后免疫功能(IgA、IgM水平)降低幅度也明顯小于對照組。考慮此結果與腹腔鏡手術可減少腹腔臟器的暴露，使術中形成的炎性刺激減少，而減輕術后炎性反應導致的免疫抑制作用[10]；而小切口手術術中無法顯露三管一壺腹結構，對膽囊腫大者術中需逆行切除，使手術操作難度加大、時間延長，不僅擴大臟器暴露時間，還增加手術對腹腔臟器的刺激，造成術后易出現炎性、應激反應劇增導致的免疫抑制現象[11]。

此外，有學者研究發現，手術等創傷可引起胃腸道黏膜通透性升高，造成腸黏膜屏障功能衰退，而使D-乳酸、LPS等大分子物質通過受損腸黏膜屏障進入血液循環，則外周血中D-乳酸及LPS水平可間接反映機體腸黏膜屏障功能[12]。本文結果也發現，觀察組術后D-乳酸、LPS水平升高幅度明顯小于對照組。這也提示腹腔鏡膽囊切除術不僅對患者創傷較小，還能減少手術對腸黏膜的損害，于促進患者術后胃腸功能恢復有利。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術可減少老年膽結石患者術后應激反應，并改善其免疫功能，還能減輕手術造成的腸黏膜屏障損傷現象，手術效果優于小切口膽囊切除術，于患者預后更有利。