高度近視黃斑裂孔視網膜脫離行內界膜反轉填塞手術的效果分析

王偉中 張順華

福建省龍巖市第二醫院 1 眼科 2 理療科 364000

黃斑裂孔性視網膜脫離是常見于高度近視患者的并發癥，嚴重時會導致視網膜不可逆損傷，影響患者視力。臨床常用玻璃體切割手術聯合內界膜剝除術治療黃斑裂孔性視網膜脫離，但應用此種治療方式黃斑裂孔閉合率不理想，且視網膜脫離復發率隨之增高。有研究顯示[1]內界膜反轉填塞治療有助于黃斑裂孔閉合，但國內相關研究仍較少。近日來我院開展玻璃體切割聯合內界膜剝除及內界膜反轉填塞治療取得了較好療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2018年5月我院52例高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的患者為觀察對象進行回顧性分析。所有患者眼屈光度≥-6.00D；眼軸長度>26mm，經光學相干斷層成像確診為高度近視黃斑裂孔，所有患者均經23G微創玻璃體切割手術。觀察組29例施行玻璃體切割聯合施行內界膜剝除及內界膜反轉填塞治療，其中男16例，女13例，平均年齡(53.69±7.24)歲，平均病程(35.2±1.12)d；對照組23例施行玻璃體切割聯合內界膜剝除治療，其中男12例，女11例，平均年齡(56.53±5.91)歲，平均病程(39.1±1.62)d。兩組性別、年齡分布、病程等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，研究具有可比性。本研究經倫理委員會審核，相關部門備案。

1.2 方法 所有患者入院時均行Snellen視力最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼部超聲及黃斑光學斷層成像等檢查。手術由同一名經驗豐富的眼科醫師完成。手術過程為局麻下行常規23G玻璃體切割術，應用曲安奈德染色輔助清除黃斑部玻璃體后皮質，完成玻璃體周邊及基底部殘余的切除。進行液體—氣體交換，從黃斑裂孔處引流視網膜下液,進行視網膜復位，向玻璃體腔內注入重水將后極部視網膜壓平，待視網膜復位后，用亮藍G染色黃斑區內界膜，用眼內鑷撕開內界膜并保留裂孔邊緣不撕脫反轉向下方或鼻側覆蓋并填塞住黃斑裂孔，環形剝除其他部分的內界膜。引流視網膜下液，吸除重水，完成手術后玻璃體填充氣體或硅油，順次拔除套管及灌注頭，穿刺口行按壓止血，必要時進行縫合，若切口出血，可輕按壓出血處直至自然止血。對照組在術中完全撕除內界膜，余步驟相同。術后共隨訪6個月，在術后1周、1個月、3個月、6個月時進行隨訪，記錄視力、眼壓、眼底情況和黃斑光學斷層成像結果。

1.3 觀察指標 觀察最末次隨訪時術眼最佳矯正視力情況、視網膜復位情況、黃斑裂孔閉合情況和眼部并發癥發生情況。根據黃斑光學斷層成像結果評價視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮層無間隙即為視網膜復位，反之為視網膜未復位；黃斑裂孔兩端貼合視網膜色素上皮層即為黃斑裂孔閉合，黃斑裂孔兩端未連接、有抬高或翹起、有視網膜下液，即為黃斑裂孔未閉合。

2 結果

2.1 兩組患者治療前、后視力情況的比較 兩組術后視力較術前均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間術后視力差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、后視力情況的比較

注：與術前視力比較，#P<0.05；與觀察組術后視力比較，*P>0.05。

2.2 兩組黃斑裂孔閉合及視網膜復位情況的比較 觀察組術后視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組黃斑裂孔閉合及視網膜復位情況的比較[n(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發癥情況的比較 兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥情況的比較[n(%)]

注：與對照組比較，#P>0.05。

3 討論

高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離常見是由于視網膜受到外力牽拉所致，解除牽拉、封閉黃斑裂孔是治療的關鍵[2]。玻璃體切割聯合內界膜剝除方法是治療黃斑裂孔性視網膜脫離的最常用手術方式，已被多種研究證實治療視網膜復位有效。但這種治療方法后視力提高不明顯，原因可能是因為此種手術治療后的黃斑裂孔閉合率較低[3]，因而影響患者視力的恢復。而內界膜反轉填塞治療是近年來出現的新術式，有助于提高難治性黃斑裂孔術后的閉合率。我院近期開展了玻璃體切割聯合內界膜剝除及內界膜反轉填塞治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離，并取得了較好的療效。

玻璃體切割聯合內界膜剝除及內界膜反轉填塞治療是在剝除內界膜基礎上，選擇性的保留黃斑中心凹處內界膜，并將這部分內界膜填塞至黃斑裂孔中[4]，可使患者光感受器連接層得到更好的恢復，進而進一步改善視力。本文結果顯示使用兩種手術方法均可以顯著改善患者的視力。分析原因視網膜脫離時視網膜神經上皮層與色素上皮層分離，導致視網膜神經細胞萎縮、死亡，色素上皮細胞出現增生、脫落，最終使視功能受損，高度近視患者視網膜的牽拉力主要來源于內界膜，剝除內界膜可減輕原有的牽拉力，使視網膜可以較好的順應后鞏膜葡萄腫的發展，促進視網膜的復位[5]。視網膜復位后光感受器逐步開始再生，視功能得以逐漸恢復。但由于高度近視患者的鞏膜葡萄腫情況及脈絡膜視網膜萎縮情況較為嚴重，單純的剝除內界膜無法完全糾正視網膜相對縮短，從而影響患者視力恢復。因此這類患者的視力恢復并不能僅僅依賴內界膜牽拉力的消除，還需要促進黃斑裂孔的愈合。影響黃斑裂孔閉合的因素有很多，其中就包括黃斑裂孔的大小。對黃斑裂孔進行內界膜反轉填塞治療的機制是利用內界膜在黃斑裂孔處形成支撐結構，促進黃斑裂孔修復，聯合剝除內界膜可刺激膠質細胞增生，形成瘢痕覆蓋裂孔，為光感受器重新堆積提供條件，移位的視網膜光感受器也可以在此介導下向裂孔中心移動，最終促使黃斑裂孔縮小最終閉合[6]。本文中觀察組的黃斑裂孔閉合率及視網膜復位率顯著高于單純內界膜剝除治療的患者也印證了這一說法。姚宜等[7]的研究結論與本文結論一致。內界膜剝除及反轉填塞有一定的手術難度及手術風險， 需由經驗豐富的醫師開展操作，本文兩組患者術后并發癥的情況并無顯著差異，證實玻璃體切割聯合施行內界膜剝除及內界膜反轉填塞治療安全性良好。

綜上所述，玻璃體切割聯合施行內界膜剝除及內界膜反轉填塞治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離臨床效果較好，可以有效提高患者黃斑裂孔的閉合率及視網膜復位率，可以推廣應用。臨床上還需定期隨訪，持續觀察術后患者視力、黃斑裂孔愈合及再發視網膜脫離的情況。